Dica do autor: A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma das causas mais comuns de manifestações gastrointestinais e cutâneas na primeira infância. Pode ser mediada por IgE (formas imediatas) ou não-IgE (formas tardias); esta última costuma se apresentar com enterite, diarreia com sangue ou muco, vômitos crônicos, refluxo e dermatite atópica/eczema. No lactente amamentado exclusivamente, o alimento desencadeante é, na maioria das vezes, a proteína do leite de vaca ingerida pela mãe e passada pelo leite materno. O diagnóstico é sobretudo clínico: melhora dos sintomas após exclusão das proteínas do leite de vaca da dieta materna (ou introdução de fórmula extensamente hidrolisada/aminoácida quando não há amamentação) e recidiva após reintrodução controlada. Importante: não se deve suspender a amamentação sem necessidade — a conduta inicial correta é manter o aleitamento materno e orientar dieta materna isenta de leite/caseína/derivados. Fórmulas à base de soja podem ser alternativas em alguns casos, mas têm limitações em lactentes pequenos e não são indicadas como primeira escolha em quadros graves; fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos são as indicadas para casos moderados/graves ou quando a exclusão materna não é possível. Quadro clínico sem sinais de desnutrição ou falha de ganho, com eczema e sangue nas fezes, aponta mais para APLV do que para erros inatos do metabolismo (que tipicamente cursam com quadros sistêmicos graves nas primeiras semanas). O pulo do gato é: bater o olho e saber que sangue nas fezes + eczema em lactente amamentado = pensar em alergia à proteína do leite de vaca e manter amamentação com dieta materna de exclusão.

Alternativa A: INCORRETA. Fenilcetonúria (PKU) é um distúrbio do metabolismo da fenilalanina que, sem diagnóstico e tratamento precoces, leva a atraso neurológico, vômitos, odor peculiar, hiperatividade e retardamento do desenvolvimento, e costuma ser detectada pelo teste do pezinho. A conduta é dieta com restrição de fenilalanina (fórmula especial), mas o quadro descrito (eczema e fezes com raias de sangue, lactente vigoroso e bem nutrido) não lembra PKU.

Alternativa B: INCORRETA. Galactosemia manifesta-se no período neonatal com icterícia prolongada, vômitos, recusa à alimentação, sepse por E. coli e insuficiência hepática; a conduta é exclusão completa da galactose (suspender aleitamento materno e usar fórmula sem lactose/galactose). Porém, a apresentação do caso (bom ganho ponderoestatural, eczema e fezes com sangue) não é compatível com a gravidade e o padrão temporal da galactosemia.

Alternativa C: INCORRETA. Intolerância à lactose primária é rara em lactentes pequenos; a intolerância secundária pode ocorrer após enterite intensa, mas causa diarreia aquosa e distensão, raramente sangue nas fezes ou eczema isolado. A conduta “fórmula sem lactose” não é a apropriada aqui, especialmente porque o quadro cutâneo associado aponta para reação à proteína, não à lactose.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção intestinal pode causar diarreia e, menos frequentemente, sangue nas fezes, mas não explica o eczema e o padrão crônico compatível com alergia. Além disso, suspender o aleitamento materno durante infecção intestinal não é recomendação geral — o leite materno continua protetor e deve ser mantido enquanto avaliamos e tratamos a causa infecciosa quando presente.

Alternativa E: CORRETA. Alergia à proteína do leite de vaca é a hipótese que mais se encaixa: lactente amamentado com eczema e diarreia com raias de sangue; ausência de sinais de doença metabólica ou desnutrição. A conduta apropriada é manter a amamentação exclusiva e orientar a mãe a eliminar a proteína do leite de vaca da própria dieta por 2–4 semanas como primeira medida diagnóstica/terapêutica; se não houver melhora ou se o lactente não for amamentado, optar por fórmula extensamente hidrolisada (ou fórmula à base de aminoácidos em casos graves).

Resposta: Alternativa E