Dica do autor: Na tetralogia de Fallot a oposição entre a resistência vascular sistêmica (RVS) e a resistência vascular pulmonar (RVP) é o pulo do gato nas crises hipoxêmicas. O defeito anatômico chave é a obstrução do trato de saída do ventrículo direito associada a um CIV e a aorta sobrejacente, o que permite desvio da direita para a esquerda quando a pressão no ventrículo direito aumenta. As crises acontecem por espasmo infundibular, queda da RVS ou aumento da RVP — tudo que favorece o desvio para aorta e diminui o fluxo pulmonar. Assim, a abordagem aguda busca, em primeiro lugar, reduzir o desvio da direita para a esquerda: aumentar a RVS (para favorecer fluxo do ventrículo esquerdo para o direito através do CIV) e diminuir a RVP (melhorar a perfusão pulmonar). Na prática: posicionar em flexão de membros inferiores (joelhos ao peito), oxigênio para reduzir RVP, opioide (morfina) para acalmar e reduzir catecolaminas, fluidos para aumentar pré-carga e, se necessário, vasoconstritor alfa‑agonista (fenilefrina) para elevar a RVS. Bloqueador beta pode ser usado para aliviar o espasmo infundibular. Evite medidas que reduzam a RVS (vasodilatadores) ou aumentem a RVP (hipóxia, acidose, frio).

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar apenas a resistência vascular pulmonar seria contraprodutivo: isso reduz ainda mais o fluxo sanguíneo para os pulmões e favorece o desvio direita‑esquerda pelo CIV, aumentando a cianose e o risco de colapso hemodinâmico.

Alternativa B: INCORRETA. Reduzir a resistência vascular sistêmica é exatamente o que não queremos — isso favorece o desvio para aorta. Mesmo que reduzir a RVP seja desejável, o conjunto (redução de ambas) tende a piorar o quadro porque a queda da RVS aumenta o shunt direita‑esquerda.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar simultaneamente a RVS e a RVP não resolve o problema: a elevação da RVP continuará a limitar o fluxo pulmonar. O objetivo é oposto na RVP — precisamos reduzi‑la para melhorar a oxigenação.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a RVS enquanto aumenta a RVP é a combinação mais deletéria — amplia o gradiente que favorece o shunt direita‑esquerda, piorando muito a cianose e as crises.

Alternativa E: CORRETA. Este é o objetivo terapêutico correto nas crises hipoxêmicas da tetralogia de Fallot: elevar a resistência vascular sistêmica diminui o shunt direita‑esquerda pelo CIV; reduzir a resistência vascular pulmonar melhora o fluxo para os pulmões. As medidas práticas já comentadas (joelhos ao peito, oxigênio, morfina, fluidos, fenilefrina e, quando indicado, bloqueio do espasmo infundibular) visam exatamente esse balanceamento hemodinâmico.

Resposta: Alternativa E