Dica do autor: a deficiência de vitamina B12 (cobalamina) na infância, especialmente em lactentes, pode ser grave e está associada a repercussões hematológicas e neurológicas. A vitamina B12 é essencial para:

• A síntese de DNA (divisão celular);
• A formação e maturação de hemácias, leucócitos e plaquetas;
• A função neurológica, incluindo a mielinização.

No lactente, a principal fonte de B12 é o leite materno, desde que a mãe tenha reservas adequadas. Quando a criança está em aleitamento inadequado, como neste caso (uso de leite de vaca diluído com água), o risco de deficiência é muito elevado, pois:

• O leite de vaca contém baixíssimos teores de B12;
• A diluição agrava a baixa densidade calórica e nutricional;
• Não há reposição adequada das necessidades dessa vitamina.

Clinicamente, a deficiência de B12 manifesta-se por:

• Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
• Hipotonia axial e global
• Hipoatividade
• Palidez cutânea
• Irritabilidade, apatia
• E, do ponto de vista laboratorial, por pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia), associada a macrocitose e, em casos graves, até sinais de aplasia medular.

O quadro apresentado no enunciado — paciente desnutrido, pálido, hipotônico, hipoativo, em uso de dieta inapropriada e com pancitopenia — é clássico de deficiência de B12, exigindo reposição imediata intramuscular da vitamina e correção do padrão alimentar.

Alternativa A: CORRETA. O quadro é compatível com deficiência de vitamina B12, especialmente pela associação entre: padrão alimentar inadequado (leite de vaca diluído), déficit ponderal, sinais neurológicos (hipotonia, hipoatividade) e pancitopenia sem sinais infecciosos. A B12 é essencial para divisão celular, o que justifica a pancitopenia.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a leucemia possa causar pancitopenia e hipoatividade, o paciente não é trófico (apresenta desnutrição), e não há febre, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia nem dor óssea, o que enfraquece fortemente essa hipótese. Além disso, o padrão alimentar inadequado e desnutrição tornam mais provável uma carência nutricional.

Alternativa C: INCORRETA. Aplasia de medula também pode causar pancitopenia, mas costuma ocorrer em paciente previamente hígido, trófico, sem alterações neurológicas evidentes. Aqui, o paciente é desnutrido e sintomático desde os primeiros meses, o que favorece uma causa nutricional.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de vitamina C (escorbuto) é rara em lactentes, e se manifesta mais com hemorragias gengivais, dor óssea, irritabilidade e petéquias, sem gerar pancitopenia ou sintomas neurológicos, como neste caso.

Resposta: Alternativa A.