Dica do autor: Em lactentes com hipernatremia grave (Na+ ≥ 160 mEq/L) o que define a suspeita diagnóstica é, acima de tudo, o quadro volêmico e o padrão clínico associado. O pulo do gato é bater o olho e saber se o bebê está hipovolêmico (sinais de desidratação: fontanela deprimida, oligúria, taquicardia, pressão arterial baixa) ou hipervolêmico (edema, hipertensão, congestão pulmonar). A intoxicação exógena por sal costuma provocar aumento súbito do sódio sérico com expansão do espaço extracelular — resultando em hipertensão, edema pulmonar e sinais de sobrecarga volêmica, além de alteração do nível de consciência e crises convulsivas por efeito osmótico sobre o encéfalo. Já a hipernatremia por perda de água livre (como nas desidratações hipernatrêmicas ou nos diabetes insípidos) produz tipicamente sinais de depleção volêmica. Em resumo: hipernatremia + sinais de sobrecarga volêmica = pense em ingesta excessiva de sal (intoxicação); hipernatremia + sinais de desidratação = perda de água/DI.

Alternativa A: INCORRETA. A desidratação hipernatrêmica é uma causa muito comum de Na+ elevado em lactentes, mas é marcada por perda de água livre com contração do volume intravascular. Clinicamente o bebê estará desidratado: fontanela deprimida, mucosas secas, oligoanúria, hipotensão e taquicardia — não edema pulmonar nem hipertensão. Assim, a presença de sinais de hipervolemia e edema pulmonar torna a desidratação um diagnóstico improvável neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. O diabetes insipidus central leva à incapacidade de concentrar a urina por deficiência de ADH, provocando poliúria intensa, desidratação progressiva e risco de hipernatremia se o aporte de água for insuficiente. O quadro típico é de volume intravascular reduzido e sinais de desidratação, não de sobrecarga volêmica, hipertensão ou edema pulmonar como descrito na questão.

Alternativa C: INCORRETA. O diabetes insipidus nefrogênico tem quadro clínico semelhante ao central em termos de perda de água livre: poliúria, polidipsia (quando possível) e tendência à hipernatremia associada à hipovolemia. Também não explica hipertensão, edema pulmonar e sinais de hipervolemia. Na prática, tanto o DI central quanto o nefrogênico são causas de hipernatremia por perda de água, não por retenção/excesso de sal.

Alternativa D: CORRETA. A intoxicação exógena por sal é a explicação mais compatível com Na+ de 170 mEq/L associada a sinais de hipervolemia, hipertensão e edema pulmonar em lactente. Ingestão/agregação aguda de sódio leva à expansão do compartimento extracelular e ao deslocamento osmótico de água intracelular para o espaço vascular, favorecendo edema, congestão pulmonar e episódios neurológicos por lesão cerebral osmótica. Por isso, diante desse perfil clínico o diagnóstico mais provável é intoxicação salina aguda; o manejo requer estabilização hemodinâmica, controle das crises neurológicas e correção cuidadosa do sódio com monitorização sérica frequente.

Resposta: Alternativa D