Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer que temos um doente com suspeita de abdome agudo grave associado a instabilidade hemodinâmica e sangramento digestivo. Em pacientes cardiopatas com fibrilação atrial, há risco aumentado de eventos embólicos — incluindo isquemia mesentérica aguda — que costuma apresentar dor abdominal intensa (às vezes desproporcional ao exame), evolução rápida para peritonite e, quando há necrose intestinal, sangramento retal. Numa emergência abdominal assimétrica com sinais de choque, a prioridade é estabilizar o paciente (vias aéreas, respiração, circulação — conceito ABC), corrigir volemia e tamponar hemorragia, mas sem perder tempo com exames complementares demorados se houver indicação cirúrgica. A laparotomia exploradora após reanimação permite diagnóstico e tratamento imediatos (ressecação de alça isquêmica, controle de hemorragia, manejo de peritonite), e é a conduta correta quando há instabilidade e suspeita de lesão intra-abdominal que não pode ser resolvida conservadoramente.

Alternativa A: INCORRETA. Reposição volêmica é obrigatória e imediata, sim, mas a opção por arteriografia como passo seguinte só é adequada em pacientes hemodinamicamente estáveis para localizar sangramento e eventualmente fazer embolização. Paciente em choque com provável peritonite não deve ser levado à arteriografia: o tempo gasto e a necessidade de estabilidade tornam essa escolha insegura. Além disso, se houver isquemia ou necrose intestinal, o tratamento é cirúrgico, não apenas endovascular.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a melhor conduta. Após reanimação inicial (controle das vias aéreas se necessário, reposição volêmica, correção de coagulopatia, monitorização), paciente com dor abdominal progressiva, sinais de choque e sangramento retal deve ser considerado para laparotomia exploradora. A cirurgia permite identificar isquemia intestinal, controlar hemorragia intra-abdominal, ressecar segmentarmente partes necrosadas e realizar medidas de controle de fonte que exames complementares não resolveriam de imediato. Em resumo: estabilidade primeiro, mas se não há estabilidade ou há peritonite/alto risco de necrose, vai para o bloco.

Alternativa C: INCORRETA. O lavado peritoneal diagnóstico é um exame rápido útil em trauma para detectar hemoperitônio, mas tem papel limitado em abdome agudo não traumático. Ele não esclarece causas intraluminais ou isquemia mesentérica e pode dar falso-negativo se o sangramento estiver confinado ao retroperitônio ou ao interior do intestino. Em um paciente instável com suspeita de lesão visceral significativa, é preferível proceder à laparotomia exploradora após reanimação.

Alternativa D: INCORRETA. Angiorressonância (ou angio-TC/angio-RM) é exame de imagem para avaliação vascular e pode localizar sangramentos ou oclusões mesentéricas em pacientes estáveis, mas é demorado e exige transporte e cooperação que não são adequados para um paciente em choque. Portanto, não é escolha inicial quando há instabilidade hemodinâmica e suspeita de abdome cirúrgico.

Alternativa E: INCORRETA. A retossigmoidoscopia pode ser útil na investigação de hemorragia intestinal baixa quando o quadro for estável e houver suspeita de lesão distal (reto/sigmoide). Porém, no contexto de dor abdominal difusa, sinais de choque e possibilidade de isquemia ou necrose intestinal, o exame endoscópico é inadequado como primeira medida. Além disso, o sangramento maciço pode impedir visualização, e a manobra não trata causas que exigem intervenção cirúrgica imediata.

Resposta: Alternativa B