Dica do autor: Em crianças neutropênicas com febre, principalmente quando há sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, hipoperfusão), o risco de sepse por bactérias Gram-negativas — incluindo Pseudomonas — é elevado e a janela para iniciar terapia antimicrobiana é curta. O pulo do gato é bater o olho na contagem de neutrófilos: aqui a ANC é muito baixa, o que classifica como neutropenia profunda e coloca o paciente em alto risco. Nessa situação, a conduta é iniciar ATB endovenosos de largo espectro voltados para bacilos Gram-negativos de risco (anti‑Pseudomonas) o mais rápido possível, idealmente dentro da primeira hora após reconhecimento da sepse. Coletar hemoculturas e investigar foco é importante, mas nunca pode atrasar a antibioticoterapia. A vancomicina não é rotineira para todo neutropênico febril, mas deve ser considerada imediatamente quando há instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção de cateter, celulite, infecção de pele/tecido moles, colonização conhecida por MRSA ou quadro de sepse grave — ou seja, fique ligado que ela entra por critério clínico e não por hábito. Em resumo: sem demora, cobrir Gram-negativos com anti‑Pseudomonas; adicionar cobertura para Gram-positivos (ex.: vancomicina) quando houver indicação clínica; coletar culturas antes de iniciar, mas não postergar a terapia.

Alternativa A: CORRETA. A adição de vancomicina deve ser considerada em pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção de cateter ou infecção de pele/tecido mole, ou em locais com alta prevalência de Staphylococcus aureus resistente. Não é um antibiótico de uso sistemático para todo neutropênico febril, mas diante de sepse grave a sua inclusão no esquema empírico é justificada até que se definam culturas e foco.

Alternativa B: CORRETA. Em neutropenia profunda febril com instabilidade, a administração imediata de antibióticos de amplo espectro é mandatório. O atraso na antibioticoterapia aumenta mortalidade. Coletas de sangue e investigação são importantes, mas não podem postergar o início do tratamento; portanto, começar ATBs de largo espectro imediatamente é a conduta adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar resultado de culturas ou localização de foco para iniciar antibioticoterapia é uma conduta que deve ser evitada nesse cenário. Em neutropenias profundas e diante de quadro séptico, o tempo até a primeira dose de ATB é crítico. Hemoculturas e amostras devem ser colhidas antes da infusão quando possível, mas sem atrasar o tratamento — a prioridade é salvar o paciente.

Alternativa D: CORRETA. É obrigatório que o esquema empírico tenha boa cobertura para bactérias Gram-negativas, incluindo Pseudomonas, em neutropênicos febris graves. Os antibióticos escolhidos (ex.: cefepime, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos) devem cobrir esses patógenos desde o primeiro momento; a falta dessa cobertura inicial pode levar a desfechos piores.

Resposta: Alternativa C