Dica do autor: Febre isolada em lactente e um exame de urina com leucocitúria alta e nitrito positivo é praticamente sinônimo de infecção do trato urinário com envolvimento provável do parênquima renal. O pulo do gato é identificar quem precisa de internação e terapia endovenosa e quem pode receber tratamento ambulatorial. Em lactentes com menos de 2 meses costuma-se internar e iniciar antibiótico venoso empírico; acima desse período, se a criança estiver bem, hidratada, alimentando-se e sem sinais de gravidade, o manejo pode ser ambulatorial com antibiótico oral adequado enquanto se espera o resultado da urocultura. O agente mais comum é Escherichia coli; por isso as cefalosporinas orais de segunda/terceira geração (ex.: cefuroxima axetil, cefixima) são escolhas seguras como terapia empírica para pielonefrite febril em lactentes estáveis. Nitrofurantoína não é opção para pielonefrite por não alcançar parênquima renal; aminoglicosídeos (amikacina, gentamicina) e cefalosporinas EV são reservados para lactentes muito jovens ou quadros sistêmicos. Sempre colher urocultura antes do antibiótico ou logo no início e ajustar conforme antibiograma; além disso, é recomendada avaliação ultrassonográfica renal e, dependendo da evolução e achados, investigação complementar.

Alternativa A: INCORRETA. Metronidazol atua contra anaeróbios e protozoários; não tem espectro para as enterobactérias responsáveis pela grande maioria das ITUs pediátricas. Não é indicação para infecção urinária febril e seria ineficaz neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Nitrofurantoína tem indicação para cistite não complicada porque concentra-se bem na bexiga, mas não alcança níveis terapêuticos no parênquima renal, portanto não serve para pielonefrite febril. Além disso, em lactentes muito jovens há risco aumentado de efeitos adversos.

Alternativa C: INCORRETA. Amicacina (amikacina) é um aminoglicosídeo usado por via parenteral em neonatos ou em casos de sepse/infecção grave. No lactente de 4 meses, afebrilmente estável, bem alimentando e sem sinais de gravidade, a preferência é por terapia oral apropriada. Aminoglicosídeos também têm risco otonefrotóxico e normalmente não são a primeira escolha ambulatorial.

Alternativa D: CORRETA. Cefuroxima oral (ou outra cefalosporina oral de espectro adequado) é a conduta mais apropriada para um lactente de 4 meses, aparentemente bem, com urina sugestiva de ITU febril enquanto se aguarda urocultura. Tem boa cobertura para E. coli sensível e penetra no trato urinário/parênquima o suficiente para tratar pielonefrite em pacientes ambulatoriais estáveis. Deve-se sempre ajustar conforme o resultado do antibiograma e programar a investigação pós-ITU (US renal e condutas conforme evolução).

Alternativa E: INCORRETA. Gentamicina EV é indicada em neonatos ou em pacientes com sinais de infecção sistêmica grave. Neste caso o lactente está bem, em aleitamento, sem sinais de gravidade, então terapia venosa agressiva não é necessária inicialmente; manejo ambulatorial com cefalosporina oral é mais apropriado.

Resposta: Alternativa D