Dica do autor: A criança com quadro respiratório agudo e estridor exige que a gente pense rapidamente na topografia e na gravidade da obstrução: estridor inspiratório e sinais de dificuldade respiratória indicam obstrução extratorácica alta, na laringe e traqueia. O pulo do gato é diferenciar laringite viral (crupe) de complicações bacterianas como a laringotraqueíte bacteriana, e de entidades agudas e potencialmente letais como a epiglotite. No crupe viral clássico o quadro costuma ter pródromos catarrais, tosse “ladrante”, rouquidão, febre baixa ou ausente e melhora com adrenalina nebulizada e corticosteroide; apresenta-se de forma mais gradual e normalmente responde ao tratamento. Já a laringotraqueíte bacteriana costuma surgir após um quadro viral, evoluir para febre alta, piora do desconforto respiratório, aspecto tóxico, secreção purulenta e obstrução progressiva que muitas vezes não melhora após adrenalina nebulizada — é comum necessidade de intubação e antibioticoterapia dirigida para Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. e bactérias respiratórias. A epiglotite tem início extremamente rápido, febre alta, disfagia, salivação, dispneia severa com postura em tríplice flexão, ausência de tosse típica e risco iminente de colapso; é menos provável quando há tosse ladrante e evolução por dias. A laringite estridulosa ou croup espasmódico é paroxística, costuma ocorrer à noite, em crianças com história de recidiva e sem febre marcada.

Alternativa A: INCORRETA. A laringite viral (crupe) é o diagnóstico diferencial mais comum: tosse “ladrante”, rouquidão e estridor são compatíveis, mas o crupe costuma melhorar com nebulização de adrenalina e corticosteroide, além de ter febre geralmente baixa. Neste caso houve febre alta (39°C), piora progressiva após cinco dias e ausência de resposta à adrenalina — sinais que apontam para complicação bacteriana, não para um crupe viral simples.

Alternativa B: INCORRETA. A epiglotite aguda cursa com início rápido, disfagia importante, salivação, voz abafada, criança em posição de tripé, sem tosse pronunciada. Aqui há história de tosse ladrante e pródromo catarral de vários dias, o que afasta a epiglotite. Além disso, a epiglotite é mais fulminante e costuma apresentar quadro sem resposta à nebulização por não ser uma obstrução subglótica difusa como na laringotraqueíte bacteriana.

Alternativa C: INCORRETA. A laringite estridulosa (crupe espasmódico) é tipicamente paroxística, sem febre ou com febre baixa, acontece em crianças com episódios recorrentes e geralmente melhora rápido com medidas simples e nebulização. No caso apresentado há febre alta, piora progressiva após dias e quadro não responsivo à adrenalina, o que torna o espasmódico improvável.

Alternativa D: CORRETA. A laringotraqueíte bacteriana encaixa melhor: começa como infecção viral, evolui para febre alta, toxemia relativa, estridor intenso, retrações e falha na resposta à adrenalina nebulizada. Clinicamente há obstrução de vias aéreas altas por inflamação e secreção purulenta; a conduta passa por proteção das vias aéreas (muitas vezes intubação em centro controlado), antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro direcionada a S. aureus e outros germes respiratórios e internação em UTI pediátrica se necessário. Fique ligado: a ausência de melhora após nebulização é um sinal de alerta para laringotraqueíte bacteriana.

Resposta: Alternativa D