Dica do autor: Em lactentes com diarreia crônica e sinais de má-absorção (fezes volumosas, perda de peso, distensão abdominal e atrofia muscular) o pulo do gato é pensar em doenças que lesionam o intestino delgado proximal e comprometem a absorção de gorduras e nutrientes. A doença celíaca costuma surgir após a introdução do glúten na dieta e pode se apresentar exatamente assim: diarreia crônica, esteatorreia (fezes volumosas e de odor fétido), atraso do crescimento, distensão abdominal e irritabilidade. Bater o olho e saber: ausência de febre orienta mais para causas não infecciosas; a combinação de má-absorção com tempo de evolução em meses e emagrecimento marca presença para doença crônica do intestino delgado. O diagnóstico se apoia em sorologia (anticorpo anti-TTG IgA, associado à dosagem de IgA total) e confirmação histológica em casos duvidosos; a resposta clínica e laboratorial à dieta isenta de glúten também é muito informativa. No manejo, excluir complicações nutricionais (anemia, deficiência de ferro, cálcio, vitaminas lipossolúveis) é tão importante quanto instituir dieta sem glúten.

Alternativa A: INCORRETA. Parasitose intestinal, como giardíase, pode cursar com diarreia crônica, má-absorção e emagrecimento, então fica na lista de diferenciais — especialmente em regiões endêmicas. No entanto, giardíase costuma apresentar quadro mais variável, histórico epidemiológico (contato com água ou surtos), e o exame parasitológico ou pesquisa de antígeno pode demonstrar o agente. Além disso, a apresentação clássica descrita (fezes volumosas, distensão e atrofia muscular em lactente após introdução alimentar com tempo de evolução e sem febre) é mais característica de doença celíaca; parasitose não é o diagnóstico mais provável, embora deva ser investigada.

Alternativa B: INCORRETA. Diarreia funcional (ou infecções virais autolimitadas/quadros funcionais) é muito comum, mas não provoca perda ponderal progressiva importante nem sinais de má-absorção por meses. Se a criança apresenta emagrecimento, atrofia de musculatura e fezes volumosas por 3 meses, o quadro é orgânico e exige investigação etiológica — descarte de funcional só se todos os exames forem normais e o crescimento estiver preservado.

Alternativa C: INCORRETA. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) pode causar diarreia crônica, sangramento nas fezes, baixo ganho de peso e irritabilidade, sobretudo em lactentes alimentados com fórmulas à base de leite de vaca. Contudo, o quadro clássico da APLV costuma ocorrer mais cedo, frequentemente com presença de sangue ou muco nas fezes, dermatite atópica ou outros sinais alérgicos. Além disso, a APLV melhora com exclusão da proteína do leite e, na história, geralmente há relação temporal imediata com ingestão de leite de vaca — o enunciado não sugere esse padrão. Portanto, menos provável que seja a explicação principal neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Intolerância à lactose causa diarreia osmótica com distensão e cólicas, e pode ser secundária a enterites. Porém, por si só raramente provoca quadro de emagrecimento e atrofia muscular tão pronunciados por meses a não ser que seja severa e persistente. Além disso, fezes volumosas e esteatorreicas são mais sugestivas de má-absorção de gorduras (lesão vilosa), enquanto intolerância à lactose afeta principalmente absorção de carboidrato; o padrão clínico do caso favorece doença que acomete o intestino delgado de forma difusa, como a doença celíaca.

Alternativa E: CORRETA. Doença celíaca é a hipótese que melhor explica a tríade do caso: diarreia crônica com fezes volumosas (esteatorreia), perda de peso/atrofia muscular e distensão abdominal, em lactente após a introdução de glúten. A ausência de febre e a evolução por meses também batem com doença autoimune/atrófica das vilosidades intestinais. O diagnóstico confirma-se com sorologia específica (anti-TTG IgA, lembrando de avaliar IgA total) e, quando necessário, por biópsia duodenal; o tratamento é a dieta estrita isenta de glúten e a correção das carências nutricionais.

Resposta: Alternativa E