Dica do autor: No AVC isquêmico agudo o objetivo imediato é restabelecer perfusão cerebral quando possível e seguro. A trombólise sistêmica com alteplase é a principal terapia aguda para pacientes elegíveis, mas depende de critérios clínicos e radiológicos claros: exclusão de hemorragia intracraniana por tomografia de crânio sem contraste, tempo desde o início dos sintomas dentro da janela terapêutica, ausência de contraindicações que aumentem risco de sangramento e controle adequado da pressão arterial antes da administração. A pressão arterial elevada no momento da trombólise aumenta o risco de hemorragia intracerebral sintomática; por isso existe um limiar pragmático (185/110 mmHg) que deve ser alcançado antes de iniciar o tratamento — e, se necessário, reduzir com agentes IV de ação rápida (ex.: labetalol em bolus ou nicardipina em infusão). O tempo é crucial: quanto mais cedo, maior o benefício (minimizar o tempo porta-agulha), sendo que atualmente há evidência de benefício da trombólise até 4,5 horas em pacientes selecionados, com critérios específicos. Idade avançada por si só não é contraindicação absoluta; já um IAM muito recente é uma situação que exige avaliação cuidadosa: pode aumentar risco de complicações (ex.: ruptura miocárdica) e, dependendo do tempo e da gravidade, ser considerado contraindicação relativa.

Alternativa A: INCORRETA. Não se administra ácido acetilsalicílico antes de realizar tomografia de crânio. Primeiro passo é diferenciar isquemia de hemorragia com TC sem contraste. Se houver hemorragia, AAS seria prejudicial. Além disso, dar antiagregante antes de decidir sobre trombólise ou antes de excluir hemorragia pode aumentar risco de sangramento. Portanto, não se faz AAS rotineiro antes da imagem e da definição terapêutica.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação fixa a janela terapêutica em 3 horas de forma absoluta, o que está desatualizado. Estudos e prática clínica demonstraram benefício do alteplase até 4,5 horas em pacientes selecionados, com exclusões específicas; por isso a janela não é rigidamente limitada a 3 horas para todos. O princípio continua: quanto mais precoce, melhor — mas não é correto dizer que não há evidência de benefício além de 3 horas.

Alternativa C: INCORRETA. A idade por si só não é contraindicação absoluta à trombólise. Pacientes idosos podem se beneficiar da trombólise e devem ser avaliados caso a caso. Em algumas janelas de tempo e situações específicas há restrições adicionais, mas não se pode afirmar que a idade de 75 anos impede, por princípio, o uso de trombolítico.

Alternativa D: INCORRETA. A ocorrência de infarto agudo do miocárdio recente é um fator que exige cautela — não é uma liberação automática para trombólise. IAM muito recente (especialmente com risco de ruptura ou cirurgia cardíaca recente) costuma ser considerado contraindicação relativa ou exigir ponderação de riscos/benefícios, pois aumenta risco de complicações hemorrágicas e mecânicas. Dizer que IAM recente não contraindica o trombolítico é simplificar demais; cada caso precisa ser individualizado.

Alternativa E: CORRETA. Um critério prático e importante para trombólise é reduzir a pressão arterial para valores inferiores a 185/110 mmHg antes de administrar alteplase, uma vez que níveis acima disso elevam o risco de hemorragia intracerebral sintomática. Se a PA estiver elevada, deve-se tratar com agentes IV de curta ação até atingir o alvo e então proceder à trombólise, se os demais critérios forem atendidos.

Resposta: Alternativa E