Dica do autor: Em pneumonia adquirida na comunidade em lactentes tratados em ambulatório, o primeiro-line é amoxicilina em dose adequada para suspeita de pneumococo sensível. O ponto crucial é saber quando considerar falha terapêutica: se após 48–72 horas de terapia ventilada corretamente não há melhora clínica (persistência ou piora da febre, tosse, dificuldade respiratória, recusa alimentar), devemos reavaliar conduta. Nem toda “falta de cura” exige hospitalização — priorizamos mudança de espectro oral quando há suspeita de microrganismos produtores de beta-lactamase (ex.: H. influenzae não tipável) ou complicação inicial, se o quadro não é de gravidade imediata (sem hipoxemia, sem sinais de insuficiência respiratória severa, sem sepse). A internação e antibiótico venoso ficam reservadas para casos com sinais de gravidade: taquipneia marcante persistente, tiragem intensa, hipóxia, apneia, dessaturação, desidratação, estado geral muito ruim ou falha de via oral. Macrolídeos entrariam quando há forte suspeita de etiologia atípica (mais comum em crianças maiores) ou em caso de alergia à betalactâmicos. Ou seja: o pulo do gato é avaliar gravidade primeiro e, se é falha terapêutica sem critério de internação, ampliar o espectro oral para cobertura de beta-lactamase (amoxacilina-clavulanato) antes de partir para venoso ou macrolídeos.

Alternativa A: INCORRETA. Internação e penicilina IV são indicadas quando há suspeita de pneumonia pneumocócica grave ou complicações, com sinais de gravidade claros (hipoxemia, respiração muito comprometida, sepse). No caso apresentado, a criança está estável hemodinamicamente, sem tiragem subcostal significativa, extremidades aquecidas e sem quadro de franca insuficiência respiratória — ou seja, não há critério imediato para uso de penicilina venosa.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftriaxona IV é opção hospitalar para pneumonias moderadas a graves ou quando se suspeita de falha ao tratamento oral e há necessidade de via venosa. Novamente, para ir pra IV precisamos de sinais de gravidade ou impossibilidade de uso oral. Além disso, antes de partir direto para antibiótico parenteral, faz-se ampliação do espectro oral se o quadro permitir manejo em casa.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que ainda é cedo para mudança não está certo aqui: já se passaram 78 horas (mais de 72 h) de tratamento adequado e há piora clínica com recusa alimentar e manutenção da febre. Isso configura falha terapêutica e exige revisão da terapia — não apenas aguardar mais tempo sem alterar conduta.

Alternativa D: CORRETA. Trocar para amoxacilina com clavulanato é a conduta mais apropriada em ambulatório quando há falha clínica após 48–72 h de amoxicilina, na ausência de sinais de gravidade que exijam internação. Essa troca amplia cobertura contra bacilos produtores de beta-lactamase (ex.: H. influenzae não tipável, Moraxella catarrhalis) e pode reverter o quadro sem necessidade de terapia venosa. Importante ajustar dose e orientar seguimento próximo e medidas de suporte (hidratação, antipiréticos) e, caso não haja melhora em 24–48 h, considerar internação e investigação de complicações.

Alternativa E: INCORRETA. Claritromicina (macrolídeo) é indicada quando se suspeita de agente atípico ou na alergia a betalactâmicos. Em lactente de 1 ano, etiologia por atípicos é menos provável e macrolídeo não é a escolha inicial para falha à amoxicilina. Trocar para claritromicina só faria sentido em contexto específico (alergia ou forte suspeita de Mycoplasma), o que não é descrito aqui.

Resposta: Alternativa D