Dica do autor: Questão de oftalmologia na prova de pediatria com certeza assusta os candidatos, mas nesse caso, ao contrário do que muitos imaginavam, não era obrigatório dar o diagnóstico, mas sim reconhecer o que deve ser feito na presença de algunas sinais de alerta, como a leucocoria. A leucocoria é o reflexo pupilar esbranquiçado que aparece quando é feito o teste do reflexo vermelho, popularmente conhecido como teste do olhinho. Lembre-se que esse exame é realizado em todos os recém-nascidos e, de acordo com o manual do Ministério da Saúde, deve ser repetido também durante as consultas pediátricas de rotina, pelo menos 2 a 3 vezes ao ano nos primeiros 3 anos de vida, e toda vez que se suspeitar de alguma anomalia ocular.

O teste se baseia na percepção do reflexo vermelho que aparece ao ser incidido um feixe de luz sobre a superfície retiniana, naturalmente vermelha, para que isso ocorra é necessário que o eixo óptico esteja livre, ou seja, sem nenhum obstáculo à entrada e à saída de luz pelo orifício pupilar. Sendo assim, qualquer patologia ocular que determine obstrução do eixo visual ou que cause opacidade dos meios (como catarata e glaucoma congênito, opacidades congênitas de córnea, tumores intraoculares grandes – retinoblastoma, inflamações intraoculares importantes ou hemorragias intravítreas) altera esse reflexo, dando origem a leucocoria. Caso o reflexo vermelho seja ausente ou duvidoso, a criança deve ser encaminhada ao oftalmologista para exame oftalmológico completo, elucidação diagnóstica e conduta e essa era exatamente a resposta da questão.

Diante de uma criança de 1 ano com leucocoria, ainda mais se associada a outros sintomas locais como hiperemia conjuntival e estrabismo, torna-se obrigatório o encaminhado para avaliação oftalmológica de urgência. Caso você esteja curioso acerca do diagnóstico desse paciente é provável que ele apresente um retinoblastoma, que apresenta como sinal mais comum justamente a leucocoria, indicando doença localmente avançada. O estrabismo, também apresentado pelo paciente, é o segundo sinal mais comum e indica a presença de tumor na fóvea. Quando não há diagnóstico precoce da doença, o retinoblastoma pode crescer localmente e acometer estruturas adjacentes como órbita, nervo óptico, placa cribosa e também pode fazer metástases a distância via linfática ou hematogênica.

A via de disseminação mais comum é o nervo óptico, podendo atingir o espaço subaracnóideo, o sistema nervoso central, os gânglios linfáticos, ossos e medula óssea. Por isso, a importância do pronto encaminhamento oftalmológico.

Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa B: INCORRETA. A conjuntivite é a inflamação da conjuntiva ocular e, embora seja uma das causas de hiperemia ocular, não se apresenta com leucocoria e nem com estrabismo. A conjuntivite bacteriana tem como bactérias mais comuns, as bactérias gram-positivas como S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. O paciente apresenta hiperemia ocular de instalação aguda e presença de secreção mucopurulenta, com sensação de queimação/corpo estranho.

Alternativa C: INCORRETA. Alterações oculares como coriorretinite e catarata podem aparecer nas infecções congênitas, que são aquelas adquiridas intraútero por via hematogênica transplacentária em decorrência de uma infecção materna (sintomática ou não) durante a gestação. Quando sintomáticas no período neonatal, geralmente se manifestam de forma inespecífica, acometendo diversos sistemas do organismo (e não apenas o sistema ocular). São achados comuns nesse caso: restrição de crescimento intrauterino, alterações de sistema nervoso central (como microcefalia, hidrocefalia ou calcificações intracranianas), hepatoesplenomegalia, lesões ósseas, alterações cutâneas (como exantemas e petéquias), anormalidades hematológicas (como anemia e plaquetopenia) e hiperbilirrubinemia direta.

Alternativa D: INCORRETA. Alguns erros inatos do metabolismo podem cursar com alteração oculares, mas além desses sintomas também encontraríamos outros tantos sintomas sistêmicos, o que não parece ser o caso. Dentre os erros inatos que se manifestam com alteração ocular o mais cobrado em provas é a galactosemia, que decorre da deficiência da galactose uroniltransferase (GALT), enzima necessária para a transformação da galactose-1-fosfato (Gal1P) em glicose-1-fosfato, para sua posterior utilização nos processos metabólicos. Na deficiência da GALT ocorre acúmulo de Gal1P, um metabólito tóxico responsável pelas manifestações clínicas da doença. Além disso, pela falha na produção de glicose-1-fosfato também ocorre hipoglicemia. Manifesta-se logo no período neonatal, desencadeada pela ingestão de galactose, presente no leite materno, sendo por isso uma das únicas contra indicações absolutas do aleitamento materno. Os pacientes se apresentam com: icterícia colestática, insuficiência hepática, desnutrição, hipoglicemia, vômitos, diarreia, disfunção tubular renal, letargia, irritabilidade, convulsões e catarata. Além disso, os recém-nascidos afetados têm maior risco de sepse neonatal por Escherichia coli, que por vezes até precede o diagnóstico da galactosemia e pode ser a causa do óbito.

Resposta: Alternativa A.