Dica do autor: Quando o paciente chega com dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia, o pulo do gato é lembrar da tríade de Charcot: esses três sinais juntos apontam com bastante força para colangite aguda — ou seja, infecção do trato biliar secundária à obstrução (mais comumente por coledocolitíase). O quadro costuma cursar com sinais de colestase nas provas hepáticas (elevação de FA e GGT, bilirrubinas diretas) e leucocitose; a dilatação do colédoco na imagem (valor acima do normal, muitas vezes >6–7 mm, dependendo da idade) reforça a presença de obstrução extra-hepática. Em termos de imagem, a ultrassonografia é o exame inicial fácil de fazer e bom para ver litíase vesicular e dilatação do ducto, mas tem sensibilidade limitada para detectar cálculos intraluminais no colédoco. A ressonância magnética com colangiografia (RMCP/MRCP) é o método não invasivo mais sensível para visualizar a árvore biliar e confirmar coledocolitíase sem risco de procedimento endoscópico. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE/ERCP) é extremamente útil, porém é invasiva e hoje é reservada principalmente quando há indicação terapêutica (remoção de cálculos, drenagem) ou quando a RMCP não estiver disponível e o paciente precisa de intervenção imediata — principalmente nos casos moderados/gravemente sépticos que exigem descompressão urgente. Tomografia é útil para complicações e diagnóstico diferencial, mas tem sensibilidade menor para pequenos cálculos biliares. Já a colecistite aguda tem quadro mais localizado (sinal de Murphy positivo, febre, leucocitose) e, na ausência de icterícia predominante, suspeita-se mais da vesícula; a presença franca da tríade (dor, febre, icterícia) direciona para colangite.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa confunde colecistite aguda com indicação de CPRE como melhor exame. No caso descrito há tríade de Charcot (dor em HD, febre e icterícia) e dilatação do colédoco, o que aponta para colangite por obstrução do ducto. A CPRE é ferramenta diagnóstica e terapêutica, mas por ser invasiva e com risco de complicações não é a primeira escolha apenas para confirmar o diagnóstico quando o paciente está estável; preferimos primeiro imagem não invasiva (RMCP). A CPRE é indicada quando há necessidade de intervenção urgente (remoção de cálculos/drenagem) — ou quando a RMCP não está disponível e o paciente precisa de tratamento imediato.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui o diagnóstico (colangite) está correto, mas a tomografia computadorizada não é o melhor exame para confirmar coledocolitíase. A TC pode mostrar dilatação, complicações (abscesso, colecistite complicada, pancreatite associada) e grandes cálculos radiopacos, mas tem sensibilidade limitada para detectar pequenos cálculos biliares intraductais. Assim, a TC costuma ser complementar; para confirmar e mapear a via biliar de forma não invasiva, a RM com colangiografia é superior.

Alternativa C: CORRETA. Acertou em cheio: o conjunto clínico e a imagem ultrassonográfica (colédoco dilatado) são altamente sugestivos de colangite por coledocolitíase, e a ressonância magnética com colangiografia (RMCP/MRCP) é o melhor método não invasivo para avaliar a árvore biliar e confirmar a presença de cálculos no colédoco. Ela tem alta sensibilidade e especificidade, não expõe o paciente à radiação e orienta se há necessidade de intervenção endoscópica (CPRE) para descompressão e retirada de cálculos.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento indicado para colecistite aguda sintomática, mas não é meio diagnóstico nem a conduta inicial correta para um quadro de colangite aguda com possível coledocolitíase. No contexto de colangite, a prioridade é garantir a desobstrução e o controle da infecção (antibióticos e, quando indicado, drenagem via endoscópica). A colecistectomia pode ser realizada posteriormente, após resolução da infecção e tratamento das litíases ductais, no momento adequado.

Resposta: Alternativa C