Dica do autor: Num pós-operatório imediato com hipotensão severa, taquicardia, baixo débito urinário e sinais clínicos de hipoperfusão, o pulo do gato é pensar primeiro em reposição volêmica. Sinais como pressão venosa central baixa, enchimento capilar prolongado e diurese reduzida apontam para hipovolemia aguda — muitas vezes por hemorragia ou perda insensível — e indicam que o coração não está sendo preenchido adequadamente. Nessa situação, a prioridade é restaurar o volume intravascular com cristaloide isotônico em bolus rápidos, monitorando resposta clínica (PAM, FC, PVC, diurese, enchimento capilar) e laboratoriais (lactato, hemoglobina) em seguida. Só se a reposição volêmica adequada não corrigir a hipotensão é que se parte para vasopressores (preferencialmente noradrenalina) e investigação complementar (ecocardiograma à beira do leito, controle de fonte, transfusão se houver perda sanguínea significativa).

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar dopamina imediatamente não é a conduta inicial adequada diante de sinais claros de hipovolemia. Vasopressores antes da reposição volêmica podem piorar perfusão tecidual se o problema for baixo retorno venoso. Além disso, dopamina tem perfil menos favorável que a noradrenalina (maior risco de arritmias e efeitos metabólicos) e hoje não é primeira linha para choque vasoplégico. Portanto, primeiro volume; só depois, se necessário, vasopressor adequado.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar lactato é útil para avaliar hipoperfusão e acompanhar resposta ao tratamento, mas é um exame complementar — não substitui a intervenção imediata. Pedir lactato não é a conduta de emergência que vai reverter a pressão média de 45 mmHg; não devemos atrasar a reposição volêmica por exames.

Alternativa C: INCORRETA. Medir saturação venosa central (ScvO2) pode ajudar na avaliação hemodinâmica e nas metas de reanimação, porém é um exame invasivo e não deve atrasar a conduta inicial. Em um paciente com sinais clínicos evidentes de hipovolemia, a prioridade é o bolus de cristaloide e reavaliação clínica imediata, usando ScvO2 como monitoramento subsequente se disponível.

Alternativa D: CORRETA. Administração rápida de 500 ml de cristaloide isotônico é a conduta mais adequada no momento inicial. O objetivo é restaurar o pré-carga, elevar a pressão de perfusão e melhorar débito urinário e perfusão periférica. O volume pode ser repetido de acordo com a resposta clínica (PAM, FC, PVC, diurese, enchimento capilar) e com avaliação de sangramento/necessidade de hemotransfusão. Se após reposição volumétrica adequada a hipotensão persistir, escalonar para noradrenalina e investigação diagnóstica (ecocardiograma, controle cirúrgico de sangramento) é o caminho.

Resposta: Alternativa D