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HSL - SP - HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS - SP - 2025
João, 45 anos, possui um plano de saúde privado há cinco anos, vinculado à empresa em que trabalha. Recentemente, foi indicada a realização de uma cirurgia. Ao se informar sobre como proceder para a realização da cirurgia, soube que seu plano não cobria o procedimento necessário. Indignado, João entrou em contato com a operadora do plano de saúde, que alegou que o procedimento estava fora da cobertura contratada, conforme as regras da saúde suplementar no Brasil. A recusa de acesso ao procedimento por parte da operadora, no caso deste paciente, considerando a regulamentação exercida pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
legítima, porque a cobertura oferecida pelos planos de saúde no Brasil não depende das regras da ANS, mas exclusivamente das cláusulas do contrato firmado com o cliente que, no caso, não previa essa cobertura.
ilegítima, pois os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos médicos, incluindo os que não estão previstos no rol de procedimentos da ANS.
legítima, pois o rol de procedimentos da ANS define a cobertura mínima obrigatória, sendo que operadoras podem oferecer ou não coberturas adicionais em contrato.
legítima, porque os planos de saúde não são obrigados a cobrir atendimentos imprevistos de urgência ou emergência, mesmo que o paciente já tenha completado o período de carência.
ilegítima, porque todos os procedimentos médicos, sejam eles eletivos ou emergenciais, após análise de pertinência, devem ser autorizados pela operadora.
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