Dica do autor: Estamos diante de um paciente de 3 anos com história de febre alta e tosse há 5 dias que apresenta alteração localizada da ausculta pulmonar, com estertores crepitantes em pulmão direito, achado que torna a hipótese de pneumonia altamente provável. Mas perceba que tem mais coisa na ausculta pulmonar, há uma redução de murmúrio vesicular em base direita, achado frequentemente relaciona à derrame pleural. É exatamente isso o que a radiografia mostra, um derrame pleural moderado em hemitórax direito e que ainda apresenta loculações à ultrassonografia. Temos então um quadro de pneumonia comunitária complicada com derrame pleural parapneumônico (DPP), que por sua vez é um derrame complicado com loculações. Toda pneumonia complicada tem indicação de internação hospitalar, sendo assim, esse paciente deve ser internado para início de antibiótico por via endovenosa. Com relação à escolha do antibiótico é importante lembrar que a principal bactéria envolvida nas pneumonias comunitárias da infância é o Streptococcus pneumoniae, sendo penicilina uma boa primeira escolha terapêutica. O tamanho do derrame pleural, quantificado pela ultrassonografia ou pelo aspecto no raio-X simples de tórax, é importante para a definição da conduta específica (veja o quadro abaixo), já que derrames moderados a grandes apresentam maior risco de empiema, sendo por isso indicada a toracocentese e a análise do líquido pleural nesses casos (bioquímica, bacterioscopia e cultura). O diagnóstico de empiema pleural é feito quando o líquido tem aspecto purulento, pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL, DHL > 1000 U/L e/ou bacterioscopia positiva. Lembre-se que na presença de empiema pleural há indicação de drenagem torácica. 

Alternativa A: CORRETA. A toracocentese guiada por ultrassonografia é o próximo passo mais indicado. A análise do líquido pleural (bioquímica, citologia e microbiologia) é fundamental para o diagnóstico de empiema pleural, que indicaria a necessidade de drenagem ou antibióticos específicos.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de oseltamivir é indicado na infecção por influenza, mas o quadro clínico e radiológico descrito é típico de pneumonia bacteriana complicada, com derrame parapneumônico loculado.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a penicilina cristalina seja uma boa alternativa terapêutica está incorreto não avaliar o líquido pleural em um derrame dessa monta. Derrames moderados indicam a realização de toracocentese para confirmar ou descartar o diagnóstico de empiema pleural.

Alternativa D: INCORRETA. A drenagem torácica cirúrgica é indicada em casos de empiema confirmado ou quando o derrame pleural é grande, acompanhado de desconforto respiratório importante.

Alternativa E: INCORRETA. A ceftriaxona e a vancomicina podem ser adequadas em casos de pneumonia complicada, mas geralmente estão indicadas naqueles pacientes que apresentaram falha terapêutica com antibióticos de menor espectro (como a penicilina) ou que se apresentam com maior gravidade (como sepse). Além disso, o manejo inicial deste caso requer a realização da toracocentese para avaliação de empiema pleural.

Resposta: Alternativa A