Dica do autor: No trauma hepático contuso, o que manda no manejo é a estabilidade hemodinâmica do paciente, e não só a classificação anatômica da lesão. O AAST fornece uma escala útil (graus I a V/VI) para descrever a lesão, mas o pulo do gato é: paciente instável com sinais de hemorragia intra-abdominal precisa de intervenção imediata — geralmente operatória — independentemente do grau anatômico. Em pacientes estáveis, o manejo conservador (observação em UTI/intervencionista, controle com angioembolização se necessário, drenagem percutânea para coleções) tem alta taxa de sucesso. Lesões vasculares ativas (extravasamento de contraste, pseudoaneurismas) costumam ser tratadas preferencialmente por radiologia intervencionista (embolização arterial), reservando a cirurgia para falha do procedimento ou presença de peritonite/instabilidade. Bilomas e coleções biliares muitas vezes evoluem bem com drenagem percutânea e/ou colangiopancreatografia endoscópica; cirurgia é necessária quando há peritonite, sepsis ou falha de terapias menos invasivas. Em resumo: instabilidade hemodinâmica = operar; estabilidade + recursos = tentativa de manejo não operatório e intervencionista.

Alternativa A: INCORRETA. O pseudoaneurisma intraparenquimatoso é uma lesão arterial que pode evoluir com sangramento tardio, mas o tratamento de escolha costuma ser a radiologia intervencionista com embolização transarterial. A cirurgia entra em cena se a embolização falhar, não for disponível ou se houver instabilidade/peritonite associada. Ou seja, a presença isolada de pseudoaneurisma não é indicação imediata e exclusiva de tratamento operatório.

Alternativa B: INCORRETA. A coleção abdominal de bile (biloma) tipicamente é manejada de forma conservadora: drenagem percutânea guiada por imagem e/ou manejo endoscópico (CPRE com colocação de stent se houver comunicação com árvores biliares). A cirurgia é reservada para falha dessas abordagens, coleções infectadas não controladas ou quando há necessidade de correção anatômica associada. Portanto, uma coleção isolada não implica, de cara, cirurgia.

Alternativa C: CORRETA. Esse é o ponto-chave: paciente instável com qualquer grau de lesão hepática deve ser considerado para intervenção operatória imediata. A instabilidade hemodinâmica (hipotensão que não responde a medidas iniciais/ressuscitação) é indicação absoluta de laparotomia exploradora para controle da hemorragia, independentemente de a lesão ser grau I, II ou maior. Ou seja, o grau baixo não protege da cirurgia se o paciente não estiver bem — fique ligado nisso.

Alternativa D: INCORRETA. Lesões grau V (lesões graves) frequentemente requerem intervenção e, em muitos centros, levam à cirurgia; contudo, a decisão não se baseia somente no grau: pacientes hemodinamicamente estáveis podem ser tentados com manejo não operatório e/ou embolização arterial em centros com recursos. Logo, afirmar que a lesão grau V isoladamente é indicação absoluta de tratamento operatório é simplificar demais; por isso, nesta questão, considera-se incorreta como resposta única.

Resposta: Alternativa C