Dica do autor: Hoje em dia o pulo do gato é: tratar o HIV assim que o diagnóstico é feito — não dá para ficar esperando sintomas ou só uma carga viral alta. Além do conceito de “treat‑all”, há situações em que a indicação é ainda mais clara: paciente com CD4 <200 células/mm3 tem risco real de infecções oportunistas (p.ex. Pneumocystis jirovecii), exige início imediato de terapia antirretroviral (TARV) e profilaxia. No caso específico de coinfecção por HBV (HBsAg positivo, anti‑HBc positivo), é mandatório que a combinação antirretroviral inclua fármacos com atividade contra o vírus B — a dupla tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) ou tenofovir + emtricitabina é a base recomendada, para evitar reativação hepática e tratar concomitantemente as duas infecções. Efavirenz continua sendo uma opção viável como terceiro agente numa tríade TDF+3TC+EFV, principalmente em esquemas simplificados e em pacientes sem contraindicações psiquiátricas. Outra coisa que bate o olho e não pode perder: ele tem enzimas hepáticas levemente elevadas — compatível com hepatite B ativa e que precisa de monitoramento; e lembre‑se que combinações antigas como didanosina têm toxicidade significativa e interações deletérias com tenofovir. Por fim, com CD4 = 184, iniciar profilaxia para PCP (TMP‑SMX) imediatamente e vacinar/atualizar imunizações conforme cronograma após estabilização são medidas complementares do cuidado inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Esperar o aparecimento de manifestações clínicas para iniciar TARV é prática obsoleta e perigosa. O tratamento precoce reduz mortalidade, morbidade e a transmissibilidade do vírus. Neste caso, com CD4 <200, a espera deixaria o paciente vulnerável a infecções oportunistas já preveníveis.

Alternativa B: INCORRETA. Basear o início da terapia apenas em carga viral >100.000 cópias/ml é incorreto. A decisão terapêutica considera CD4, quadro clínico, coinfecções (como HBV) e a diretriz atual de tratar todos. Paciente com CD4 = 184 precisa de TARV mesmo com carga viral relativamente baixa.

Alternativa C: INCORRETA. Seguir por seis meses sem tratamento e depois condicionar a terapia à estabilidade do CD4 é equivocado. Não há benefício em postergar; além disso, a afirmação “se não houver redução de CD4, não é necessário terapia” não faz sentido clínico. O objetivo é aumentar o CD4 com TARV, não aguardar uma piora para agir.

Alternativa D: INCORRETA. Zidovudina + didanosina + nelfinavir é esquema antigo e problemático. Não só não inclui tenofovir (atividade anti‑HBV), como associa fármacos com toxicidade alta (didanosina: pancreatite, toxicidade mitocondrial) e interações indesejáveis. Além disso, combinação com didanosina e tenofovir é especialmente tóxica; enfim, não é escolha adequada para este paciente com coinfecção por HBV.

Alternativa E: CORRETA. Lamivudina + efavirenz + tenofovir (TDF+3TC+EFV) é conduta apropriada: é esquema triplo eficaz para HIV, inclui dois fármacos com atividade contra HBV (TDF e 3TC), trata ambas as infecções e é compatível com início imediato em paciente com CD4 <200. Deve-se, no entanto, monitorar função hepática, realizar carga viral e carga de HBV quando possível, iniciar profilaxia para PCP e ajustar escolhas se houver contraindicações ao efavirenz.

Resposta: Alternativa E