Dica do autor: No período imediatamente após a saída da placenta (quarto período do parto) a perda sanguínea excessiva é classicamente chamada de hemorragia pós-parto imediata. O pulo do gato para bater o olho é lembrar que a causa mais frequente é a falha do útero em retrair adequadamente — a chamada hipotonia uterina. Quando o útero não contrai, os vasos das paredes placentárias permanecem abertos e sangram em grande volume. Clinicamente a apresentação típica inclui hipovolemia aguda com taquicardia, hipotensão, sudorese e palidez; às vezes vê-se útero flácido e aumentado ao toque abdominal ou via vaginal. O manejo inicial é simultaneamente diagnóstico e terapêutico: avaliação rápida do tônus uterino, massagem uterina, reposição volêmica, administração precoce de ocitocina e outros uterotônicos, compressão bimanual se necessário, esvaziamento do conteúdo uterino (verificar retenção placentária), e escalonar para procedimentos invasivos (tamponamento, suturas hemostáticas, histerectomia) quando não houver resposta. Fique ligado: identificar e tratar a atonia rapidamente salva vidas, e só depois se pensa nas causas menos frequentes.

Alternativa A: INCORRETA. Placenta prévia costuma causar sangramento vaginal indolor antes do trabalho de parto ou no intraparto precoce, porque a placenta cobre parcial ou totalmente o orifício interno; não é a causa mais comum de hemorragia no quarto período. Após a expulsão da placenta, se o útero retrair bem, o sangramento cessa — então placenta prévia explica sangramento pré-parto ou durante o trabalho de parto, mas não é a principal causa de hemorragia pós-placentária imediata.

Alternativa B: CORRETA. Hipotonia uterina (atonia) é a causa mais frequente de hemorragia no quarto período. O útero não contrai suficientemente para comprimir os vasos uteroplacentários, levando a sangramento contínuo e volumoso. No exame você frequentemente encontra útero flácido e grande, e os sinais sistêmicos de hipovolemia (taquicardia, hipotensão, palidez) aparecem rápido. A conduta inicial é massagem uterina imediata, oxitocina e reposição volêmica; outras medidas progressivas são compressão bimanual, uterotônicos adicionais, tamponamento ou intervenções cirúrgicas se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Descolamento prematuro de placenta (abruptio placentae) causa sangramento habitualmente durante o trabalho de parto com dor abdominal intensa, útero tenso e, muitas vezes, sofrimento fetal. Embora possa levar a coagulopatia e sangramento profuso, sua apresentação clássica é intraparto com dor e tônus uterino aumentado (não flácido). No contexto do quarto período, o quadro mais compatível é a atonia uterina, não o descolamento precoce.

Alternativa D: INCORRETA. Coagulopatias (como CIVD, trombocitopenia grave) podem precipitar hemorragia obstétrica significativa, mas são causas menos comuns isoladas do sangramento imediato pós-parto. Geralmente aparecem como consequência de uma perda aguda maciça (por exemplo, descolamento extenso) ou em contextos específicos (pré-eclâmpsia grave, sepse). Ao atender uma paciente com sangramento, avalia-se função hemostática, mas o primeiro diagnóstico provável e tratável é a atonia uterina.

Alternativa E: INCORRETA. Rotura uterina causa hemorragia intraparto frequentemente acompanhada de dor intensa, perda súbita da contratilidade, sofrimento fetal, e sinais de peritonite ou extravasamento do feto para a cavidade abdominal; é uma emergência obstétrica com quadro distinto e menos provável de ser a causa isolada de sangramento no período imediatamente pós-placentário em uma paciente sem história compatível. Portanto, não é a causa mais comum no quarto período.

Resposta: Alternativa B