Dica do autor: Na dengue pediátrica, o período crítico coincide com a defervescência, geralmente entre o 3.º e 7.º dia da doença. É o momento em que ocorre aumento da permeabilidade capilar e possível extravasamento plasmático, levando a hemoconcentração, derrames cavitários, e, em casos mais graves, choque. O pulo do gato é saber que nem todo sinal hemorrágico isolado indica evolução para forma grave, e nem todo dado hemodinâmico numérico por si só é alerta: o que importa é a tendência clínica (sinais de hipoperfusão, queda rápida da pressão, diminuição progressiva do débito urinário, vômitos que impedem hidratação oral, dor abdominal intensa, hepatomegalia, letargia/restlessness, e aumento do hematócrito com queda das plaquetas). Em lactentes, a pressão arterial sistólica tende a ser mais baixa que em crianças maiores, então valores “normais” variam com a idade; já o débito urinário considerado adequado em pediatria é ≥1 ml/kg/h (valores maiores são sinais de boa perfusão). Vômitos persistentes são um sinal de alarme clássico porque indicam risco de desidratação progressiva e falha na reposição oral, favorecendo evolução para extravasamento e choque. Portanto, no fim das contas, o clínico deve bater o olho nos sinais de perfusão e no comportamento do paciente a partir da defervescência.

Alternativa A: INCORRETA. Pressão arterial sistólica de 90 mmHg — em um lactente de 18 meses esse valor está dentro ou até acima da faixa esperada para a idade (a regra prática para hipotensão é PAS < 70 + 2 x idade em anos). Hipotensão franca é sinal de choque e configuraria dengue grave, mas a PAS isolada de 90 mmHg nesse caso não é sinal de alarme; pelo contrário, seria uma pressão adequada. O sinal de alarme é queda progressiva da pressão ou sinais de perfusão alterada (palidez, extremidades frias, redução do nível de consciência), não um número isolado que ainda esteja normal.

Alternativa B: INCORRETA. Débito urinário de 1,5 ml/kg/h — esse valor é considerado adequado/enquantemente bom em pediatria (o objetivo é ≥1 ml/kg/h para lactentes e crianças). O oligúria (<0,5–1,0 ml/kg/h, dependendo da idade e referência) seria preocupante como sinal de hipoperfusão. Logo, 1,5 ml/kg/h sinaliza perfusão renal preservada e não constitui sinal de alarme.

Alternativa C: INCORRETA. Petéquias em membros — petéquias representam sinais de fragilidade capilar e de trombocitopenia, que são comuns na dengue. Entretanto, petéquias isoladas, sem sangramentos importantes em mucosas, sem queda hemodinâmica ou sinais de extravasamento, não são necessariamente um preditor de evolução para a forma grave. Sangramentos extensos, sangramento de mucosas ou hemorragia que compromete a hemodinâmica são sinais de alarme; pequenas petéquias, por si só, têm valor limitado para prever choque ou extravasamento.

Alternativa D: CORRETA. Vômitos persistentes — é um dos sinais de alarme clássicos na dengue. Vômitos repetidos que impedem a ingestão/repousição adequada de líquidos levam à desidratação progressiva e aumentam o risco de extravasamento plasmático e choque. Na prática, vômitos persistentes é critério para observação e, frequentemente, para hidratação venosa e monitorização mais intensa. Em um lactente no período de defervescência, esse achado merece atenção imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Pressão de pulso de 30 mmHg — a redução acentuada da pressão de pulso (pulso paradoxal ou pulso fino) pode sugerir comprometimento hemodinâmico em choque, mas valores de pressão de pulso em torno de 30 mmHg não são, por si só, um sinal de alarme em lactentes; o que preocupa é a tendência para estreitamento progressivo da pressão de pulso (por exemplo <20 mmHg) associado a sinais clínicos de má perfusão. Assim, uma pressão de pulso de 30 mmHg isolada não caracteriza risco iminente de forma grave.

Resposta: Alternativa D