Dica do autor: A hérnia diafragmática congênita (mais frequentemente do tipo Bochdalek, posterolateral esquerda) é um defeito no fechamento do diafragma que permite a migração de vísceras abdominais para o hemitórax fetal. O resultado é pulmónio hipoplásico e hipertensão pulmonar grave já ao nascer, explicando cianose intensa, desconforto respiratório e instabilidade hemodinâmica. O sinal do “abdome escavado” (scaphoid) é clássico: como as vísceras migraram para o tórax, o abdome fica desprovido de conteúdo e visualmente retraído. Outro ponto prático: ventilação com máscara/bolsa pode insuflar o estômago e alças intestinais herniadas, aumentando o deslocamento mediastinal e comprimindo ainda mais o pulmão contralateral — por isso, a manobra que piora o quadro logo após reanimação por ventilação de máscara é pista importante. O manejo inicial correto é intubação orotraqueal precoce, decompressão gástrica com sonda, ventilação controlada e suporte hemodinâmico, com correção cirúrgica posteriormente quando estabilizado. O pulo do gato na emergência é bater o olho: abdome escavado + piora com ventilação de máscara = pensar em hérnia diafragmática.

Alternativa A: INCORRETA. Atresia de esôfago costuma apresentar salivação excessiva, engasgos e impossibilidade de passar sonda nasogástrica; frequentemente há história de polidrâmnio. Não é típica de cianose e bradicardia imediatas no parto por comprometimento pulmonar severo, nem de abdome escavado. Além disso, a ventilação com máscara não costuma provocar piora súbita do quadro por aumento de vísceras torácicas como na hérnia diafragmática.

Alternativa B: INCORRETA. Cardiopatias congênitas cianóticas podem causar cianose e bradicardia neonatal, mas não explicam o abdome escavado. Ademais, a ventilação com máscara geralmente melhora a oxigenação ou não altera dramaticamente o quadro por compressão mecânica do pulmão — não é característica uma piora imediata após ventilação de máscara por insuflação de vísceras.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonia intrauterina (congênita) pode provocar desconforto respiratório ao nascer, mas raramente se manifesta com abdome escavado e normalmente a ventilação auxilia a oxigenação. Além disso, infecção intraútero costuma ter outros sinais maternos/fetais antecedentes e não a piora imediata típica de compressão intratorácica por vísceras herniadas.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula traqueoesofágica, especialmente quando há conexão com o esôfago distal, pode permitir que ar entre no estômago durante ventilação com máscara e cause distensão gástrica, o que pode agravar o desconforto respiratório. No entanto, esse quadro não explica o abdome escavado e a apresentação clássica é de intolerância à deglutição, salivação profusa e dificuldade de passagem de sonda. Embora a piora com ventilação possa ocorrer, a soma dos achados do enunciado casa muito melhor com hérnia diafragmática.

Alternativa E: CORRETA. Hérnia diafragmática congênita explica de forma integrada o conjunto: abdome escavado (vísceras no tórax), insuficiência respiratória e cianose por pulmão hipoplásico + hipertensão pulmonar, e piora após ventilação com máscara por insuflação das vísceras herniadas (aumentando a compressão torácica e o deslocamento mediastinal). É a hipótese diagnóstica mais provável e a que orienta medidas imediatas específicas (intubação, sonda gástrica para descompressão, ventilação controlada).

Resposta: Alternativa E