Dica do autor: Quando há cálculos impactados no colédoco (coledocolitíase) o objetivo imediato é desobstruir o trato biliar e prevenir complicações como colangite e pancreatite. A medida endoscópica — papilotomia com extração dos cálculos por CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) — é a forma mais eficaz e menos invasiva de remover os cálculos do colédoco. Porém, o pulo do gato é lembrar que o cálculo que chegou ao colédoco geralmente tem origem na vesícula; portanto, se o paciente tem vesícula com litíase e é candidato cirúrgico, a colecistectomia deve ser realizada em tempo oportuno após a resolução endoscópica para reduzir risco de recidiva e de novas complicações. Em pacientes com alto risco cirúrgico pode-se considerar apenas abordagem endoscópica e manejo conservador, mas em adulto previamente hígido a melhor prática é ERCP para limpar o colédoco seguida de colecistectomia (preferencialmente durante a mesma internação ou em curto espaço de tempo).

Alternativa A: INCORRETA. A simples orientação alimentar e observação vale para colelitíase assintomática, não para coledocolitíase. A presença de cálculos no colédoco eleva risco de colangite e pancreatite e, quando confirmada, requer intervenção para retirada dos cálculos. Logo, não é razoável apenas instruir dieta neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. A papilotomia endoscópica com extração dos cálculos resolve o problema do colédoco, mas deixar a vesícula no lugar e apenas observar aumenta a probabilidade de novos episódios (recidiva de coledocolitíase, colecistite, pancreatite). Em pacientes com bom risco cirúrgico, a conduta recomendada é complementar com colecistectomia após a CPRE.

Alternativa C: CORRETA. Papilotomia endoscópica com retirada dos cálculos seguida de colecistectomia é a estratégia adequada para um paciente de 60 anos previamente hígido. A sequência ERCP para desobstrução e, posteriormente, colecistectomia elimina a fonte dos cálculos e reduz complicações futuras. O diâmetro do colédoco de 1,0 cm confirma dilatação compatível com coledocolitíase e reforça a necessidade de esvaziamento biliar.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar colecistectomia associada a anastomose bileodigestiva (como uma hepaticojejunoanastomose) é uma medida demasiadamente agressiva e indicada apenas em situações específicas — por exemplo, estenose biliar irreversível, lesões vasculares complexas ou quando a via biliar é irreparavelmente comprometida e não há possibilidade de tratamento endoscópico. Não é conduta de primeira linha para coledocolitíase simples em paciente cirurgicamente elegível.

Alternativa E: INCORRETA. Fazer apenas colecistectomia e "aguardar evolução" sem tratar os cálculos residuais no colédoco deixa o paciente exposto a colangite e pancreatite agudas. Se há confirmação de coledocolitíase, é preciso tratar o colédoco — tipicamente por ERCP — antes ou concomitantemente à colecistectomia.

Resposta: Alternativa C