Dica do autor: Icterícia obstrutiva que exige intervenção em até 24 horas geralmente aponta para colangite aguda grave — a combinação de obstrução biliar mais infecção pode evoluir para sepse e choque rapidamente. O objetivo imediato é a descompressão das vias biliares associada ao suporte hemodinâmico e antibioticoterapia apropriada. O pulo do gato é entender que nem todo exame imagem vai tratar o problema: alguns são diagnósticos, outros terapêuticos. A via endoscópica (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica — ERCP) permite confirmar a obstrução e, principalmente, tratá-la na mesma sessão — retirada de cálculo, esfinteroplastia, colocação de stent ou drenagem. Quando disponível e realizável, é a primeira escolha para descompressão em pacientes hemodinamicamente estáveis ou mesmo naqueles que precisam de intervenção urgente, pois combina diagnóstico e tratamento com menor morbidade comparada à laparotomia. Procedimentos percutâneos ou cirúrgicos entram como opção quando o ERCP falha, é impraticável ou há outra indicação (tumor muito avançado, anatomia alterada, etc.).

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia computadorizada helicoidal de abdome com contraste é ótima para avaliar a causa da icterícia (obstrução por tumor, dilatação de vias, colecistite complicada, abscessos), mas é um exame diagnóstico e não um tratamento. Numa situação que precisa de resolução nas primeiras 24 horas por risco de mortalidade (colangite grave), pedir uma TC pode atrasar a drenagem definitiva. Vale para elucidação quando a apresentação não é claramente infecciosa ou quando se suspeita de complicações, mas não é o procedimento de escolha para resolver o quadro urgente.

Alternativa B: CORRETA. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) é o procedimento indicado: permite visualizar o sistema colédoco e, sobretudo, descomprimir as vias biliares na mesma sessão — extração de cálculos, esfinterotomia, colocação de cateter ou stent para drenagem. Em colangite aguda grave ou icterícia obstrutiva com sinais de infecção, a ERCP é a forma mais rápida e menos invasiva de controlar a fonte, reduzindo mortalidade. Por isso, quando disponível, é a primeira linha de intervenção urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia transparieto-hepática é indicada quando se busca diagnóstico histológico de lesão hepática ou lesões focais; não trata obstrução aguda. Além disso, em vias biliares dilatadas/infectadas ela pode ser arriscada (hemorragia, perfuração, disseminação). Não serve para drenagem urgente e não resolve o fator de risco imediato de morte por sepse biliar.

Alternativa D: INCORRETA. Colangiorressonância magnética (MRCP) é exame não invasivo e excelente para mapear a anatomia biliar e identificar local da obstrução sem contraste endovenoso. Porém, como a tomografia, é diagnóstico — não terapêutico. Em cenário de urgência com indicação clara de descompressão, a MRCP pode até atrasar a intervenção necessária, sendo indicada quando a situação é estabilizada e há necessidade de melhor caracterização antes de intervenção definitiva.

Alternativa E: INCORRETA. Exploração cirúrgica das vias biliares por laparotomia é eficaz para drenagem e resolução, mas tem maior morbidade e mortalidade imediata comparada à ERCP, além de ser mais invasiva. Hoje é reservada quando a via endoscópica não é possível ou fracassa, ou quando há indicação cirúrgica concomitante inadiável. Não é o procedimento de primeira escolha nas primeiras 24 horas se ERCP está disponível.

Resposta: Alternativa B