Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de leishmaniose tegumentar americana: úlcera crônica com centro granuloso e necrótico, bordas elevadas e infiltradas e exsudato seroso amarelo — a tal "ferida que chora" — em trabalhador rural exposto a flebotomíneos. A transmissão é por picada de flebótomo que inocula o protozoário Leishmania; o tropismo cutâneo leva a resposta inflamatória granulomatosa com macrófagos parasitados (amastigotas), e em alguns casos pode haver padrão esporotricóide com lesões satélites e trajeto linfangítico. O diagnóstico é feito pelo exame direto (cimóide), histopatologia, cultura ou PCR; a prova intradérmica (Montenegro) costuma ser positiva em formas locais. O tratamento é específico (antimoniais, anfotericina liposomal ou alternativas conforme avaliação clínica e espécie) e não esqueça que formas mucosas exigem abordagem mais agressiva. No fim das contas, bater o olho e saber: úlcera com bordas elevadas, base granulosa e histórico rural = pensar leishmaniose.

Alternativa A: INCORRETA. Paracoccidioidomicose pode provocar lesões cutâneas ulcerativas e mucosas, especialmente com acometimento da cavidade oral e sintomas pulmonares crônicos. As lesões cutâneas costumam ser mais verrucosas, com aspecto em “gota de azeite” ou em placa, e frequentemente acompanham comprometimento pulmonar e/ou mucoso; a radiografia de tórax e o exame de boca geralmente não são normais quando a doença está ativa. Além disso, o padrão de lesões satélites ascendentes por via linfática é menos típico para paracoccidioidomicose do que para leishmaniose ou infecções com padrão esporotricóide.

Alternativa B: INCORRETA. Histoplasmose cutânea primária é rara; manifestações cutâneas costumam ocorrer em quadro disseminado, geralmente em imunossuprimidos, e vêm acompanhadas de achados sistêmicos (febre, comprometimento pulmonar, hepatoesplenomegalia). Lesões únicas ulceradas com bordas elevadas e base granulomatosa em paciente imunocompetente e sem alterações torácicas apontam muito mais para causas cutâneas primárias, como leishmaniose ou infecções bacterianas/fúngicas locais.

Alternativa C: CORRETA. Leishmaniose tegumentar americana encaixa com folga: paciente rural, úlcera crônica com centro necrótico granular, bordas elevadas e infiltradas, exsudato citrino e lesões satélites/ascendentes ao longo de linfangos com linfadenomegalia regional. A apresentação localizada cutânea e o aspecto clínico são típicos. Confirmação por demonstração de amastigotas em esfregaço, histologia, cultura ou PCR, e conduta específica são os próximos passos.

Alternativa D: INCORRETA. Calazar (leishmaniose visceral) cursa com febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e citopenias; lesões cutâneas ulcerativas locais não são a forma típica de apresentação. Embora ambas as doenças sejam causadas por Leishmania, as espécies e o tropismo são diferentes: visceral não apresenta a lesão ulcerada localizada descrita no enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Lyme provoca, tipicamente, eritema migrans (placa eritematosa expansiva), e não úlceras com bordas elevadas e base granulomatosa. Além disso, a epidemiologia e vetor (caroço/ixodídeo) e a distribuição geográfica tornam essa hipótese improvável no contexto rural brasileiro clássico para leishmaniose tegumentar.

Resposta: Alternativa C