Dica do autor: A hipertensão sistólica isolada do idoso decorre majoritariamente do enrijecimento das artérias grandes e da perda da complacência arterial com a idade, o que eleva a pressão sistólica e a pressão de pulso. O pulo do gato no manejo é reduzir a pressão sistólica sem provocar hipotensão postural e preservar perfusão. Na prática clínica, os diuréticos tiazídicos (especialmente os tiazídicos-like, como clortalidona e indapamida) têm comprovado benefício em reduzir eventos cardiovasculares em idosos com hipertensão sistólica isolada, além de serem eficazes na redução da pressão arterial sistólica. Bloqueadores do canal de cálcio diidropiridínicos são uma alternativa muito boa quando há intolerância ou contraindicação às tiazidas. Inibidores da ECA e beta-bloqueadores podem ser úteis em situações clínicas específicas (insuficiência cardíaca, pós-infarto, proteinúria), mas, no idoso com hipertensão sistólica isolada sem comorbidades que a indiquem, não são a primeira escolha. Nitratos não são usados como terapia anti-hipertensiva crônica de rotina por causa da tolerância e da falta de benefício na redução de eventos a longo prazo.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidor de ECA pode reduzir a pressão arterial e tem claro papel em pacientes com nefropatia proteinúrica, diabetes e insuficiência cardíaca. Porém, em hipertensão sistólica isolada do idoso sem essas indicações adicionais, os inibidores da ECA tendem a ser menos eficazes para reduzir a pressão sistólica isolada quando comparados a diuréticos tiazídicos ou bloqueadores de canal de cálcio; além disso, há maior risco de efeitos adversos (tosse, hipercalemia, piora da função renal) em idosos fragilizados.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueadores (especialmente os não vasodilatadores) já foram bastante utilizados, mas hoje não são a melhor escolha inicial para hipertensão sistólica isolada em idosos, pois reduzem menos a pressão central e têm menor efeito protetor contra AVC comparado a diuréticos tiazídicos e bloqueadores do canal de cálcio. Além disso, podem provocar bradicardia, fadiga e agravar condições comuns em idosos, como doença pulmonar obstrutiva e distúrbios metabólicos.

Alternativa C: CORRETA. Diurético tiazídico é a primeira escolha clássica para hipertensão sistólica isolada no idoso. Esses fármacos reduzem a pressão arterial sistólica de forma consistente e demonstraram redução de eventos cardiovasculares em estudos de longo prazo. Na prática, prefere-se os tiazídicos-like (clortalidona, indapamida) pela duração de ação e maior eficácia na redução de eventos. Deve-se, contudo, monitorar eletrólitos e função renal e ajustar a dose para evitar hipotensão e desequilíbrios eletrolíticos.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueador do canal de cálcio (diidropiridínico, como anlodipino) é uma alternativa válida e muitas vezes escolhida quando há intolerância ou contraindicação às tiazidas, pois é eficaz na redução da pressão sistólica em idosos. No entanto, a questão pede a primeira escolha e, historicamente e pragmaticamente, os diuréticos tiazídicos ocupam essa posição inicial; portanto, embora D seja uma opção razoável, não é a resposta esperada aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Nitratos não são terapia de primeira linha para hipertensão arterial crônica. Servem para alívio de isquemia coronariana aguda e angina, mas têm limitação para controle pressórico crônico devido à tolerância e ausência de benefício comprovado na redução de desfechos em hipertensão isolada.

Resposta: Alternativa C