Dica do autor: Bater o olho nesse ECG e já desconfiar de taquicardia atrial multifocal (TAM): ritmo irregular, frequência elevada e, o que é o pulo do gato, presença de ao menos três morfologias diferentes de ondas P com intervalos PP e PR variáveis. Na TAM as atividades atriais vêm de focos ectópicos distintos, cada um com sua morfologia de P, ao contrário da taquicardia sinusal, que tem P única e regular. A fibrilação atrial não apresenta ondas P organizadas — só fibrilações — e a taquicardia juncional costuma ter P ausente ou P retrógrada e morfologia bem distinta. Clinicamente, a TAM é clássica em idosos com doença pulmonar crônica e hipoxemia, mas também pode aparecer em doentes com insuficiência cardíaca em uso de drogas que aumentam a automaticidade atrial. Em um idoso com ICC que apresenta esse ritmo, uma causa importante a considerar é a intoxicação por digital (digoxina), pois a digoxina altera a condução e a automaticidade, gerando arritmias atriais multifocais e outras arritmias atriais e ventriculares. Então, além de reconhecer a morfologia do traçado, o próximo passo para esclarecer a causa é dosar o nível sérico de digoxina quando há suspeita clínica (uso crônico, sintomas associados, fatores predisponentes).

Alternativa A: INCORRETA. Fibrilação atrial costuma ser descrita como ritmo irregularmente irregular sem ondas P organizadas, com presença de ondas f (fibrilatórias) de baixa amplitude e frequência variável. No traçado da questão há ondas P visíveis com pelo menos três morfologias diferentes, o que afasta FA. Além disso, solicitar sorologia para Chagas não é a investigação inicial específica para esse achado agudo: a sorologia pode ser útil na avaliação crônica de cardiopatia chagásica quando houver história e sinais sugestivos, mas não explica automaticamente uma taquiarritmia com múltiplas morfologias de P.

Alternativa B: INCORRETA. Taquicardia sinusal apresenta ondas P com morfologia única e regularidade entre os ciclos — o PR é constante e o intervalo PP uniforme; portanto, não casa com P’s de morfologias variadas e ritmo irregular vistos aqui. Hemoglobina glicada (HbA1c) avalia controle glicêmico crônico e não é exame para elucidar uma causa imediata de arritmia como a TAM.

Alternativa C: CORRETA. Taquicardia atrial multifocal é definida por ritmo atrial rápido e irregular com três ou mais morfologias de onda P, intervalos PP e PR variáveis e frequência geralmente >100 bpm. Em um idoso com insuficiência cardíaca, a suspeita de intoxicação por digoxina é pertinente: a digoxina aumenta a automaticidade e reduz a condução AV, podendo provocar arritmias atriais multifocais, taquicardia atrial com bloqueio, extrasístoles e arritmias ventriculares. Portanto, dosar o nível sérico de digoxina é o exame correto para esclarecer uma causa farmacológica potencial desse quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Novamente, taquicardia sinusal não condiz com múltiplas morfologias de P. O D‑dímero é um exame útil na investigação de tromboembolismo pulmonar, não na elucidação direta do mecanismo de uma arritmia atrial multifocal. Só se justificaria um D‑dímero se houvesse suspeita clínica de tromboembolismo como causa de desconforto torácico ou dispneia aguda, o que não é o foco desta pergunta.

Alternativa E: INCORRETA. Taquicardia juncional tipicamente mostra ondas P ausentes, invertidas ou retrógradas (dependendo da relação com o QRS) e ritmo geralmente mais regular; não se espera múltiplas morfologias atriais. A sorologia para Chagas pode ter lugar na investigação de cardiomiopatia crônica e arritmias em pacientes com epidemiologia compatível, mas não é o exame mais indicado para elucidar uma taquiarritmia aguda com características de TAM.

Resposta: Alternativa C