Dica do autor: Em pacientes com suspeita de AVC isquêmico agudo, a janela terapêutica é determinante para a definição da conduta, especialmente para avaliar elegibilidade à trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA) ou à trombectomia mecânica.

A trombólise intravenosa é indicada em até 4,5 horas do início dos sintomas. Já a trombectomia mecânica pode ser considerada até 24 horas após o início dos sintomas, desde que haja oclusão de grandes vasos e tecido cerebral viável (área de penumbra).

No entanto, quando não se sabe exatamente o horário do início do déficit neurológico — como nos casos de "wake-up stroke", ou AVC identificado ao despertar — o último momento assintomático conhecido é considerado o tempo zero. No caso da questão, o paciente foi visto bem 10 horas antes e identificou o déficit ao despertar, há 2 horas. Logo, ele está fora da janela para trombólise com base no tempo clínico conhecido.

Nesses casos, as técnicas de imagem avançadas com ressonância magnética (RM) são utilizadas para estimar o tempo do evento e identificar área de penumbra (tecido viável), permitindo selecionar pacientes que ainda podem ser beneficiados pela trombólise — mesmo fora da janela clássica de 4,5 horas.

A sequência FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) combinada com difusão por RM permite identificar um padrão de mismatch (dissociação entre difusão restrita e ausência de alteração em FLAIR), sugerindo que o AVC é recente, e que há potencial benefício para trombólise.

Alternativa A: INCORRETA. A TC de crânio sem contraste é o exame inicial de triagem para descartar hemorragia e grandes infartos, mas não é suficiente para definir indicação de trombólise em pacientes com tempo de início incerto, como os de AVC ao despertar. Também não é o método ideal para avaliar indicação de trombectomia isoladamente, pois não identifica área de penumbra com boa sensibilidade.

Alternativa B: INCORRETA. A angio-TC é útil para detectar oclusão de grandes vasos, sendo essencial para avaliar indicação de trombectomia, mas não substitui a análise da penumbra cerebral necessária para a trombólise fora da janela clássica. Além disso, o uso de angio-TC isoladamente não é suficiente para indicar trombólise em wake-up stroke.

Alternativa C: INCORRETA. A angio-RM é uma excelente técnica para avaliar vasos intracranianos, mas não substitui as sequências FLAIR e difusão na avaliação de tempo estimado do AVC em pacientes com sintomas de início incerto. Ela tem papel complementar, mas não é o método de escolha para essa decisão terapêutica específica.

Alternativa D: CORRETA. A ressonância magnética com sequências FLAIR e difusão é a melhor escolha para pacientes com AVC de início incerto, como o paciente da questão (wake-up stroke). Permite avaliar o padrão de mismatch, identificar área de penumbra e, assim, indicar ou contraindicar a trombólise com segurança. Essa é a abordagem recomendada pelas diretrizes da AHA/ASA e respaldada por grandes estudos clínicos.

Alternativa E: INCORRETA. A trombectomia mecânica não deve ser indicada diretamente sem avaliação prévia com imagem vascular e de perfusão cerebral. A conduta correta é avaliar a viabilidade do tecido cerebral por exames de imagem apropriados antes de decidir pela intervenção.

Resposta: Alternativa D