Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer a suspeita de necrose pancreática infectada em um paciente com pancreatite grave que piorou tardiamente, com leucocitose e sem resposta ao antibiótico. O manejo contemporâneo segue a filosofia do "step-up": priorizar medidas menos invasivas para controle de fonte e só escalar para cirurgia aberta se não houver resposta. A drenagem percutânea guiada por imagem tem papel central como primeira intervenção em coleções infectadas que não estão prontas para uma abordagem transluminal endoscópica ou quando há multicavidades ou acesso extra-gástrico. Além de aliviar a sepse, fornece material para cultura e permite direcionar antibioticoterapia. A drenagem endoscópica transluminal é ótima quando há uma coleção encapsulada, madura e em íntimo contato com a parede gástrica ou duodenal (walled-off necrosis) e costuma ser feita a partir da 4ª semana, por equipes experientes. A necrosectomia (aberta, vídeo-laparoscópica ou endoscópica) fica para pacientes que persistem sépticos apesar das drenagens percutâneas/endoscópicas ou quando há grande quantidade de tecido necrótico não drenável por cateteres. Ou seja: começar menos invasivo, monitorar e só evoluir se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. A drenagem transgástrica por endoscopia é indicada quando a coleção está encapsulada, bem aderida à parede gástrica e preferencialmente após 4 semanas do início da pancreatite, formando um walled-off necrosis. No paciente com piora aguda há poucos dias e que não melhorou com antibiótico, além de ter 23 dias de evolução (quando a cápsula pode ainda não estar totalmente madura), a via endoscópica pode não ser factível ou segura. Além disso, a anatomia da coleção e sua relação com a parede gástrica precisam ser avaliadas — nem todo abscesso pancreático é acessível por via transluminal.

Alternativa B: INCORRETA. A necrosectomia por laparotomia é a opção mais invasiva e associa-se a maior morbidade e mortalidade. Hoje em dia é reservada para falha das abordagens menos invasivas (drenagem percutânea/endoscópica) ou situações com indicação claramente cirúrgica (peritonite franca, perfuração, hemorragia não controlável). Não é o primeiro passo no manejo de necrose infectada estável hemodinamicamente quando existe possibilidade de drenagem percutânea.

Alternativa C: INCORRETA. A necrosectomia vídeo-laparoscópica é menos invasiva que a aberta, porém ainda é uma intervenção cirúrgica e, na sequência do conceito "step-up", costuma vir depois da tentativa de drenagem percutânea ou endoscópica quando estas não resolvem a sepse. Não é a conduta inicial preferencial apenas pela piora laboratorial e falha inicial de antibioticoterapia.

Alternativa D: CORRETA. A drenagem percutânea guiada por tomografia é a conduta mais apropriada inicialmente: é mínima invasiva, permite controle de fonte, drenagem do conteúdo infectado e obtenção de culturas para guiar a terapia. Funciona bem quando a coleção é acessível por via percutânea (mesmo se não estiver perfeitamente encapsulada) e é o primeiro passo do "step-up". Se não houver melhora clínica/séptica após drenagem adequada, a estratégia evolui para necrosectomia por via endoscópica ou cirúrgica conforme a resposta.

Resposta: Alternativa D