Dica do autor: Quando a gente bate o olho numa dor óssea progressiva, com piora noturna e melhora com movimento, já tem que pensar em lesão óssea agressiva — metastática ou neoplasia primária. O pulo do gato é diferenciar padrão lítico x blástico na imagem e correlacionar com a epidemiologia: em adultos, as metástases ósseas são muito mais frequentes que tumores ósseos primários. Tumores que costumam dar lesões líticas na coluna lombar incluem neoplasias pulmonares, renais e tireoidianas; as metástases produzem dor a partir da erosão cortical, microfraturas e reação périóstica, elevando a fosfatase alcalina por aumento do turnover ósseo. O histórico de tabagismo de longa data e idade avançada aponta com força para um primário pulmonar — broncogênico — cuja forma de alto grau e metastática inclui o carcinoma de pequenas células. Já tumores como adenocarcinoma gástrico ou pancreático raramente se apresentam inicialmente por metástase óssea isolada; osteossarcoma é tumor primário mais típico de adolescentes/jovens (ou associação a condições específicas em idosos) e a tireoide (especialmente carcinoma folicular) pode sim mandar metástases ósseas, mas o contexto clínico e epidemiológico favorece o pulmão neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. Adenocarcinoma gástrico pode metastizar, mas a apresentação inicial com lesão lítica vertebral isolada é incomum. Além disso, não há associação forte entre tabagismo isolado e metástase óssea de câncer gástrico nem padrão radiológico típico que o torne o primeiro suspeito neste quadro.

Alternativa B: CORRETA. Carcinoma de pequenas células de pulmão é uma neoplasia altamente agressiva, muito associada ao tabagismo, com grande tendência a metástases hematogênicas, incluindo coluna vertebral. Em idosos tabagistas com dor lombar noturna e lesão lítica em corpo vertebral acompanhada de fosfatase alcalina elevada, o pulmão é o primário mais provável — por isso essa alternativa é a melhor escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Osteossarcoma é tumor ósseo primário que costuma ocorrer em adolescentes e adultos jovens, com imagens radiográficas características (lesão ilíaca, periosteal reaction em “asa de pássaro” ou “sunburst”) e localizações diferentes; em idosos é bem menos prevalente como diagnóstico inicial sem antecedentes que predispõem. Logo, é improvável ser a explicação principal aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Adenocarcinoma pancreático costuma metastizar para fígado e peritônio mais do que para os ossos; uma metástase óssea isolada como primeira manifestação é rara. Além disso, não há forte correlação epidemiológica com o quadro apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Adenocarcinoma de tireoide (especialmente o folicular) pode gerar metástases ósseas líticas e causar dor e elevação de fosfatase alcalina. No entanto, na prática clínica e neste contexto (homem idoso tabagista com alto risco de câncer de pulmão), o primário pulmonar é mais provável que um tumor tiroideano. Se houvesse sinais cervicais, nódulo palpável ou história sugestiva, a tireoide subiria na lista; sem isso, fica em segundo plano.

Resposta: Alternativa B