Dica do autor: O quadro descrito é clássico de amiloidose sistêmica do tipo AL (cadeias leves), uma doença de depósito proteico produzida por clones de plasmócitos produtivos de cadeias leves livres. O pulo do gato é reconhecer o conjunto: macroglossia, neuropatia sensitivo-motora e autonômica (tontura ortostática), sintomas gastrointestinais por deposição na parede intestinal e gastroparesia, hepatomegalia, cardiomiopatia restritiva com aumento da área cardíaca e proteinúria/síndrome nefrótica por deposição renal. A presença de fragmentos de cadeia leve no sangue e na urina direciona fortemente para AL. O diagnóstico se confirma com biópsia (Congo red com birrefringência) e a investigação da neoplasia plasmocitária (imunofixação, razão κ/λ, mielograma ou biópsia de medula). O tratamento mira o clone produtor (quimioterapia dirigida tipo terapia com inibidor de proteassoma e, em selecionados, transplante autólogo) e o suporte orgânico. Batendo o olho nesse conjunto, pensar em mieloma/plasmocitoma associado à amiloidose AL é a jogada certa.

Alternativa A: CORRETA. Mieloma múltiplo é a causa associada com mais frequência quando há amiloidose do tipo AL. Plasmócitos neoplásicos produzem cadeias leves livres que se depositam como amiloide em múltiplos órgãos — língua, coração, rim, fígado, nervos — explicando todos os achados do paciente. A detecção de cadeias leves no sangue e urina corrobora a origem plasmocitária, e a investigação do mieloma (imunofixação, razão livre κ/λ, mielograma) é o passo seguinte.

Alternativa B: INCORRETA. Doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn/retocolite) pode levar à amiloidose secundária (AA) em doença crônica e mal controlada, geralmente afetando os rins com proteinúria. Porém a AA decorre do depósito de proteína SAA (inflamatória), não de cadeias leves, e raramente causa macroglossia, cardiomiopatia restritiva ou neuropatia autonômica tão marcante como no quadro apresentado. Além disso, a presença de cadeia leve no sangue/urina aponta para AL e não para AA.

Alternativa C: INCORRETA. Artrite reumatoide é uma causa clássica de amiloidose AA quando a inflamação é prolongada, com proteinúria e comprometimento renal. Ainda assim, novamente trata-se de SAA e não de cadeias leves; o padrão de manifestações (macroglossia, cardiomiopatia restritiva, neuropatia sensorial/autonômica) não é típico da AA, e a detecção de cadeias leves livre favorece etiologia plasmocitária.

Alternativa D: INCORRETA. Osteomielite crônica, por ser um foco inflamatório persistente, pode teoricamente levar à amiloidose secundária AA em casos muito prolongados, mas isso é raro e novamente não explica a presença de cadeias leves livres nem os achados cardíacos e macroglóssia característicos da amiloidose AL associada a plasmocitomas/mieloma.

Alternativa E: INCORRETA. Leucemias, no geral, não são a associação típica com amiloidose por cadeias leves. Alguns neoplasmas linfoproliferativos (por exemplo, certos linfomas ou gamopatias monoclonais) podem produzir proteínas monoclonais, mas, na prática, o mieloma/plasmocitoma é a causa mais frequente de AL. Logo, rotular leucemias como a associação mais comum seria impreciso.

Resposta: Alternativa A