Dica do autor: O quadro descrito bate com fibrilação atrial com resposta ventricular rápida (FC ~120 bpm) em paciente idoso com hipertensão e sinais discretos de congestão pulmonar, mas sem instabilidade hemodinâmica franca. Nesses casos o pulo do gato é separar manejo da frequência do manejo do tromboembolismo. Em pacientes estáveis a primeira prioridade é controlar a resposta ventricular (rate control) para aliviar sintomas e melhorar a função hemodinâmica — beta-bloqueadores IV (ex.: metoprolol) ou bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos (ex.: diltiazem) são opções, com escolha guiada pela comorbidade (hipertrofia ventricular/hipertensão favorece beta-bloqueador; disfunção ventricular importante contraindica diltiazem). Quanto à anticoagulação, quem tem fibrilação atrial de duração ≥48 horas conhecida ou de duração incerta precisa de anticoagulação terapêutica antes de tentar cardioversão elétrica ou farmacológica, a menos que se faça TEE mostrando ausência de trombo. Anticoagulação “profilática” (dose baixa) não protege adequadamente esse paciente. Amiodarona e digitálicos têm papel, mas não são a primeira escolha para controle agudo de frequência em pacientes estáveis; amiodarona pode ser usada quando outras opções são contraindicadas ou quando se busca conversão em contexto específico. No fim das contas, controle de frequência imediato + anticoagulação plena costuma ser a abordagem mais segura e pragmática neste cenário.

Alternativa A: INCORRETA. Cardioversão elétrica é indicada quando o paciente está hemodinamicamente instável (hipotensão, angina iminente, insuficiência cardíaca aguda grave). Aqui o paciente está com PA preservada e só sinais leves de congestão, portanto estável. Além disso, em fibrilação atrial com duração ≥48 h ou incerta, não se faz cardioversão sem anticoagulação terapêutica prévia por 3 semanas ou exclusão de trombo por TEE; simples bolus de heparina antes de choques não é a estratégia padrão rotineira.

Alternativa B: INCORRETA. Amiodarona IV pode ajudar na conversão e às vezes no controle da frequência, mas não é a primeira linha para controle agudo da FC em paciente estável com resposta ventricular rápida. Tem início de ação mais lento e perfil de efeitos adversos importantes; reserva-se quando beta-bloqueador/CCB forem contraindicados ou em falha destes, ou quando se pretende estratégia de conversão farmacológica em situações específicas. Além disso, a indicação de anticoagulação plena independe da escolha antiarrítmica — se a fibrilação tem >48 h de evolução, anticoagulação plena é obrigatória antes de tentar restauração do ritmo.

Alternativa C: CORRETA. Metoprolol IV promove controle rápido da frequência, especialmente útil em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular; além disso, esta opção é segura em pacientes com fração de ejeção preservada. A anticoagulação plena é mandatória aqui: o paciente tem idade e hipertensão (CHA2DS2-VASc ≥2), e há história sugestiva de fibrilação de duração prolongada, o que exige anticoagulação terapêutica para reduzir risco tromboembólico antes de qualquer tentativa de cardioversão ou como terapia contínua quando prevalecer controle de frequência.

Alternativa D: INCORRETA. Diltiazem IV é uma alternativa válida para controle de frequência em pacientes com FE preservada, mas não é ideal quando há sinais de insuficiência cardíaca ou hipertrofia importante e, mais importante, a opção associa apenas anticoagulação profilática, o que é insuficiente para fibrilação de provável duração >48 h. Anticoagulação profilática não previne tromboembolismo nesses casos; é necessária anticoagulação plena.

Alternativa E: INCORRETA. Amiodarona IV combinada com lanatosídeo C (glicosídeo cardíaco similar à digoxina) não é conduta de primeira linha para controle agudo de frequência quando há resposta ventricular rápida e elevada atividade simpática — digitálicos têm efeito lento e limitado em taquicardia com alta simpatonia. Além disso, a anticoagulação indicada foi colocada apenas como profilática, o que, novamente, é insuficiente para fibrilação com duração provável ≥48 h.

Resposta: Alternativa C