Dica do autor: Nesse caso temos um paciente com doença coronária multivascular complexa (lesão de tronco esquerdo ~55% e múltiplas obstruções >70%), diabetes, fração de ejeção muito reduzida (30%) e área isquêmica significativa. O ponto-chave é que diabetes e anatomia coronária complexa favorecem a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) quando o objetivo é não só alívio sintomático, mas também ganho de sobrevida. O chamado SYNTAX Score I, quando é alto (tipicamente >32), indica lesões complexas em que a intervenção percutânea tem pior prognóstico em termos de eventos maiores comparada à cirurgia. Além disso, em pacientes com disfunção ventricular e isquemia viável extensa, a revascularização cirúrgica tende a proporcionar melhora de sobrevida e função cardíaca mais consistente. O pulo do gato é juntar o perfil anatômico (tronco + multivaso), o risco metabólico (diabetes) e a disfunção ventricular: isso empurra a balança para a cirurgia como conduta com maior probabilidade de benefícios em sobrevida nos anos seguintes.

Alternativa A: CORRETA. A cirurgia de revascularização do miocárdio é a conduta com maior probabilidade de oferecer maior sobrevida em 4 anos para este paciente. Por que? Porque ele apresenta doença de tronco esquerdo/intervencionável associada a doença multivaso complexa (SYNTAX alto), diabetes e fração de ejeção reduzida — combinação que, consistentemente, demonstra benefício de sobrevida com CRM versus angioplastia. A revascularização cirúrgica promove revascularização completa com enxertos que contornam lesões complexas e propiciam maior durabilidade, reduzindo morte cardíaca e infarto em seguimento médio e longo.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento paliativo não é a melhor opção quando existe viabilidade/isquemia relevante (22% de miocárdio isquêmico) e possibilidade técnica de revascularização. Paliativo significa aceitar sintomas e alto risco isquêmico sem tentar revascu-larizar — indicado apenas quando intervenção é proibitiva por comorbidades graves ou prognóstico de vida muito limitado. Aqui, apesar da comorbidade, o perfil anatômico e a expectativa de ganho funcional e de sobrevida tornam a revascularização a escolha preferível.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento medicamentoso otimizado é essencial e deve acompanhar qualquer estratégia, mas, isoladamente, em paciente com angina classe III, doença de tronco/intervencionada e isquemia extensa, não oferece o mesmo ganho de sobrevida que a cirurgia. Medicamentos reduzem sintomas e eventos em muitos cenários, mas quando há anatomia complexa e disfunção ventricular, a estratégia conservadora tem pior desfecho em comparação com revascularização adequada.

Alternativa D: INCORRETA. A intervenção coronária percutânea (ICP) é opção razoável em doença menos complexa ou quando o risco cirúrgico é proibitivo. Porém, em lesões de tronco esquerdo associadas a multivasos complexos (SYNTAX score elevado) e em diabéticos, a ICP apresenta maior risco de eventos isquêmicos e revascularizações repetidas, com tendência a piores desfechos de sobrevida a médio prazo comparada à CRM. Logo, para este paciente, a ICP tem menor probabilidade de oferecer maior sobrevida em 4 anos.

Resposta: Alternativa A