Dica do autor: O pulo do gato no atendimento ao AVC agudo é o tempo: identificar rapidamente déficits neurológicos focais e saber se o paciente está na janela para tratamento revascularizador. A trombólise intravenosa com alteplase é indicada para AVC isquêmico agudo em até 4,5 horas do início dos sintomas, desde que excluído AVC hemorrágico por tomografia e verificados os critérios de segurança (PA <185/110 mmHg antes da administração, glicemia adequada, ausência de anticoagulação que contraindique, história de cirurgia recente, sangramentos ativos etc.). A escala NIHSS serve para quantificar o grau de comprometimento e orientar prognóstico e indicação, mas não é, por si só, uma barreira absoluta: strokes com déficits motores importantes ou afasia são considerados “deficiências incapacitantes” e são elegíveis para trombólise mesmo com pontuações variáveis. Fibrilação atrial aqui é mais um sinal de etiologia cardioembólica do que uma indicação para cardioversão imediata — anticoagulação e estratégias definitivas só entram após a fase aguda e com criteriosa avaliação. Em resumo: no paciente com déficit neurológico focal súbito, em janela menor que 4,5 h, com PA e glicemia adequadas e sem sinais de hemorragia, a conduta é considerar trombólise endovenosa imediatamente, após checagem rápida das contraindicações.

Alternativa A: INCORRETA. Afirmar que o paciente está fora do protocolo por “baixa pontuação na NIHSS” é enganoso: não temos a pontuação informada e, mesmo que fosse baixa, a presença de afasia e hemiparesia indica déficit potencialmente incapacitante. A NIHSS orienta, mas não elimina a indicação quando há sintomas focalizantes relevantes. Além disso o tempo (45 minutos) o coloca claramente na janela terapêutica.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar como quadro conversivo sem investigar é um erro grave. Conversão raramente provoca sinais neurológicos objetivos como hemiparesia franca associada à afasia súbita; além disso, a crise ocorreu após um evento precipitante (discussão) — isso não exclui AVC. Sedação e alta ambulatorial sem imagem e avaliação adequada podem atrasar tratamento eficaz e causar dano irreversível.

Alternativa C: INCORRETA. Interpretar como apenas FA taquicárdica e partir para cardioversão e controle pressórico imediato não é a prioridade. Em primeiro lugar, a suspeita é de AVC isquêmico agudo — a FA é provável causa cardioembólica. Cardioversão elétrica em contexto de AVC agudo não é conduta de emergência rotineira e pode ser perigosa sem avaliação e anticoagulação apropriada; além disso, a presença de fibrilação atrial não contraindica a trombólise. O controle da frequência pode ser considerado se houver instabilidade hemodinâmica, mas não substitui a avaliação e tratamento do AVC.

Alternativa D: CORRETA. Paciente com início dos sintomas há 45 minutos, déficit focal direito e afasia — quadro compatível com AVC isquêmico agudo em janela para trombólise. Pressão arterial apresentada (170/70 mmHg) está abaixo do limiar que contraindica alteplase (antes da infusão idealmente <185/110 mmHg), saturação e glicemia não trazem contraindicação imediata, e a tomografia deverá excluir hemorragia. Assim que as contraindicações forem afastadas, a administração de alteplase endovenosa deve ser considerada sem demora. Fique ligado: checar uso de anticoagulante prévio, tempo de início de sintomas preciso e realizar imagem rápida são passos essenciais antes de infundir.

Resposta: Alternativa D