Dica do autor: Ao avaliar um incidentaloma adrenal, o ponto chave é definir se a lesão é funcional e o risco de malignidade. Funcionalidade deve ser rastreada sistematicamente: 1) síndrome de Cushing subclínica — triagem prática e sensível é o teste de supressão com 1 mg de dexametasona à noite; alternativa complementar é o cortisol urinário de 24 horas quando há suspeita clínica mais evidente ou para confirmação; 2) hiperaldosteronismo primário — indicado sempre em pacientes hipertensos (especialmente se resistente ou com hipocalemia), o rastreio é feito pela razão aldosterona/atividade da renina plasmática; 3) feocromocitoma — o melhor exame de triagem é a dosagem de metanefrinas livres plasmáticas ou metanefrinas/fracionadas urinárias de 24 horas. Exames antigos como ácido vanilmandélico (VMA) possuem sensibilidade menor e frequência de falso-negativos, além de terem sido suplantados pelos testes acima, portanto não são recomendados como primeiro-line para triagem. Outro ponto prático: não se realiza biópsia de lesão adrenal sem antes excluir feocromocitoma por risco de crise hipertensiva. Em termos de imagem, o tamanho e características tomográficas ajudam na decisão (maior risco de malignidade quando >4 cm ou densidade atípica), mas a avaliação funcional vem antes de qualquer intervenção invasiva. Fique ligado: em paciente hipertenso, a primeira providência é sempre pensar em aldosteronismo primário entre as possibilidades funcionantes.

Alternativa A: INCORRETA. A razão aldosterona/atividade da renina plasmática é o principal teste de triagem para hiperaldosteronismo primário em pacientes hipertensos. É simples e sensível para identificar secreção autonoma de aldosterona por adenoma ou hiperplasia adrenal. Portanto, é um exame de screening adequado e não é exceção à pergunta.

Alternativa B: INCORRETA. O teste de supressão com 1 mg de dexametasona (DST de 1 mg) é o teste de escolha para triagem de hiperfuncão cortisoliana/hipercortisolismo subclínico em incidentalomas. É de fácil execução, sensível para detectar secreção autônoma de cortisol, por isso é um exame de screening apropriado.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de metanefrinas urinárias (ou metanefrinas plasmáticas livres) é o exame recomendado para triagem de feocromocitoma/paraganglioma. Tem sensibilidade superior ao VMA e é considerada teste de escolha para identificar tumores secretantes de catecolaminas, sendo portanto um exame de screening válido.

Alternativa D: CORRETA. Ácido vanilmandélico (VMA) sérico NÃO é um exame adequado de screening atualmente. Primeiro, VMA é tradicionalmente medido na urina e não no soro; segundo, tem sensibilidade e especificidade inferiores às metanefrinas fracionadas. Por isso foi praticamente abandonado como teste de triagem para feocromocitoma — pode falhar em detectar muitos casos e gerar falso-senso de segurança. Essa é a exceção pedida pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. O cortisol urinário de 24 horas (livre) é uma alternativa válida quando há suspeita de hiperprodução de cortisol ou para confirmar resultados duvidosos do DST; é um método clássico de avaliação do hipercortisolismo e faz parte do arsenal de screening/avaliação funcional do incidentaloma.

Resposta: Alternativa D