Dica do autor: Na dissecção do espaço de Retzius e na fixação de telas em reparos inguinais laparoscópicos, o que costuma surpreender é a variação vascular sobre a borda superior do ramo púbico: a tal da "coroa mortis". Esse termo refere-se a uma anastomose (ou a um ramo aberrante) entre os territórios da artéria epigástrica inferior e da artéria obturatória, que pode ser arterial, venosa ou mista. O trajeto habitual dessa variação é sobre o ramo púbico, lateral ao ligamento de Cooper (ligamento pectíneo), precisamente no campo onde colocamos grampos ou suturas. Quando presente, um ramo arterial aberrante pode se esticar ou ser seccionado durante a dissecação lateral ao ligamento de Cooper e gerar sangramento arterial de difícil controle: o vaso está apoiado sobre o osso, com pouco tecido para compactar, e às vezes fora do campo direto de visão durante a aproximação pela janela pré-peritoneal. O pulo do gato é lembrar que nem todo sangramento ali vem da epigástrica inferior ou das artérias superficiais: a corona mortis é a culpada clássica. Saber identificá-la, dissecá-la com cuidado e, ao menor sinal de vaso anômalo, controlar com clips, eletrocautério bipolar, pontos sobre o ligamento de Cooper ou até conversão para via aberta, evita catástrofes. Em resumo: lateral ao ligamento de Cooper = pensar em ramo obturador aberrante (coroa mortis); medial e mais profundo = outras estruturas vasculares, geralmente com comportamento distinto.

Alternativa A: INCORRETA. A artéria epigástrica inferior nasce da artéria ilíaca externa e sobe na face profunda do reto abdominal, mais medialmente. Ela fica mais próxima do anel inguinal profundo e do retalho posterior do reto, não cruzando lateralmente ao ligamento de Cooper sobre o ramo púbico. Lesões da epigástrica inferior tendem a acontecer na parede anterior/medial e são geralmente reconhecíveis por sua posição mais medial — não são a explicação mais provável para sangramento lateral ao ligamento de Cooper.

Alternativa B: INCORRETA. A artéria circunflexa ilíaca profunda corre ao longo da crista ilíaca, acompanhando a fáscia transversalis e irrigando músculos da parede abdominal lateral, não fazendo um trajeto típico sobre o ramo púbico lateral ao ligamento de Cooper. Além disso, é mais posterior/lateral e menos envolvida nas dissecções do espaço de Retzius, tornando-a improvável como causa de sangramento nessa situação.

Alternativa C: CORRETA. A descrição casa direitinho com a corona mortis: um ramo aberrante da artéria obturatória (ou uma anastomose entre obturatriz e epigástrica inferior) que cruza sobre o ramo púbico, lateral ao ligamento de Cooper. Essa variação é classicamente implicada em sangramentos arteriais de difícil controle durante dissecção do espaço de Retzius e fixação de tela, por se localizar contra o osso e às vezes fora do campo de controle hemostático imediato. Por isso, quando se opera nessa região, o cirurgião deve sempre esperar pela possibilidade da corona mortis e tomar cuidado especial na dissecção lateral ao ligamento de Cooper.

Alternativa D: INCORRETA. As artérias pudendas externas (superficial e profunda) são ramos da femoral que seguem trajetos mais superficiais, relacionados à pele e aos tecidos subcutâneos do saco escrotal/lábios, e não acompanham os vasos espermáticos pelo anel inguinal profundo em seu trajeto profundo sobre o ramo púbico. Logo, não são a explicação típica para sangramento arterial profundo lateral ao ligamento de Cooper no espaço de Retzius.

Alternativa E: INCORRETA. Ramos da artéria vesical inferior emergem do sistema da artéria ilíaca interna e irrigam a bexiga; suas ramificações e o plexo venoso retropúbico estão localizados mais medial e inferior na pelve. Eles podem estar envolvidos em sangramentos pélvicos, mas não costumam cruzar lateralmente ao ligamento de Cooper sobre o ramo púbico — e quando lesionados, a localização e o padrão do sangramento costumam ser distintos.

Resposta: Alternativa C