Dica do autor: Hematúria macroscópica indolor em idoso tabagista deve ligar o alerta para neoplasia do trato urinário. O histórico de exposição ocupacional (pintor) e tabagismo de longa data são fatores de risco clássicos para carcinoma urotelial da bexiga, mas também aumentam o risco de carcinoma de células renais. O pulo do gato na investigação é pensar no trato urinário como um todo: não dá pra olhar só a bexiga nem só o rim. Cistoscopia é o exame-directo-ouro para visualizar e biopsiar lesões vesicais — é o exame que vai "bater o olho e saber" se há tumor intravesical. Para avaliar o trato alto (rins e ureteres), a ultrassonografia renal é um exame inicial prático, sem contraste e de fácil acesso, capaz de detectar massas renais, hidronefrose e sangue intrarrenal; se houver necessidade de melhor caracterização, faz-se tomografia urotomográfica ou ressonância. Urina citológica e exames laboratoriais complementares ajudam, mas não substituem a inspeção direta e a imagem. Fique ligado: hematuria glomerular costuma vir acompanhada de alterações urinárias (eritrócitos dismórficos, proteinúria) e sintomas sistêmicos; hematuria associada a tumores tende a ser indolor e episódica, frequentemente com coágulos quando macroscópica.

Alternativa A: CORRETA. Acerta em duas frentes: considera tanto neoplasia vesical quanto renal (as duas causas mais suspeitas neste perfil de paciente) e indica cistoscopia mais ultrassonografia renal. A cistoscopia permite visualização direta e biópsia de lesões vesicais — essencial diante de hematúria macroscópica. A ultrassonografia renal é exame inicial apropriado para rastrear massa renal ou obstrução; caso necessário, complementa-se com tomografia urotomográfica para melhor delimitar lesão ou investigar ureteres.

Alternativa B: INCORRETA. Uretrocistografia (principalmente a miccional) é indicada para investigação de refluxo vesicoureteral, fistulas ou estenoses uretrais — não é exame de escolha para pesquisar neoplasia vesical ou renal. Além disso, a alternativa ignora a possibilidade de neoplasia renal, que é relevante no contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Neoplasia de próstata e glomerulonefrite não são as hipóteses principais aqui. Hematúria glomerular costuma ser associada a sintomas sistêmicos, proteinúria e sedimento com eritrócitos dismórficos — não se apresenta tipicamente como hematúria macroscópica indolor com coágulos. PSA e toque retal têm papel na avaliação prostática, mas não são o caminho inicial para investigar hematúria macroscópica em tabagista com alto risco de tumor urotelial; biópsia renal não é indicada sem critérios de doença renal parenquimatosa.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia de abdome (ou tomografia urotomográfica) é um exame muito sensível para lesões renais e do trato superior, mas isoladamente não substitui a cistoscopia: não detecta corretamente todas as lesões vesicais menores e não permite biópsia endoscópica. Logo, somente investigar com TC renal sem avaliar a bexiga por cistoscopia é insuficiente.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a cistoscopia seja correta para investigar a bexiga, incluir PSA como exame mandatário nesse cenário é imprudente: câncer de próstata não é a causa mais provável de hematúria macroscópica com coágulos nesse quadro e a investigação deve priorizar visualização vesical e avaliação do trato alto. Além disso, ao apontar apenas próstata e bexiga, a alternativa despreza a investigação do rim/trato superior.

Resposta: Alternativa A