Dica do autor: Aqui é caso clássico de abdome agudo com sinais de peritonite localizada no quadrante inferior direito. Quando o paciente apresenta dor abdominal progressiva, febre, defesa e dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg) e sinais de íleo (distensão, vômitos, ausência de eliminação de gases/fezes), o pulo do gato é perceber que estamos diante de uma complicação que não tolera demora: há forte suspeita de apendicite complicada (perfuração ou peritonite secundária) ou obrigação cirúrgica por processo inflamatório/obstrutivo no compartimento íliaco. Nesses casos, o diagnóstico é essencialmente clínico e a conduta é ressecção cirúrgica urgente após rápida e adequada ressuscitação volumétrica, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro e preparo anestésico — ou seja, não se fica esperando imagem complementar quando há peritonite franca. O objetivo imediato é controlar a fonte da infecção/lesão e evitar progressão para sepse e choque. Claro que antes da sala operatória faz-se correção hidroeletrolítica, antibiótico venoso de amplo espectro e monitorização; mas imagem complementar só quando houver dúvida diagnóstica ou suspeita de abscesso bem delimitado que permita drenagem percutânea.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir hemograma e ultrassonografia e só então iniciar antibioticoterapia é atitude insuficiente diante de quadro com peritonite localizada e sinais sistêmicos (febre, desidratação, vômitos, parada de eliminação). O hemograma é útil, mas não pode postergar a decisão terapêutica. A ultrassonografia é um exame complementar valioso, sobretudo em mãos experientes e em pacientes jovens, mas não substitui a avaliação clínica quando há indicação cirúrgica evidente. O correto é iniciar ressuscitação e antibioticoterapia imediatamente, mas encaminhar para cirurgia sem atrasos desnecessários por imagem quando o quadro é compatível com abdome agudo perfurativo/complicado.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar tomografia e só então entrar com antibiótico atrasa demais o tratamento. A TC é mais sensível para detecção de complicações e pode ajudar em casos atípicos, porém frente a sinais de peritonite franca e instabilidade relativa, a busca de imagem que demande tempo não é indicada. Além disso, antibioterapia empírica de amplo espectro deve ser iniciada prontamente; deixá-la para depois da tomografia aumenta risco de progressão para sepse.

Alternativa C: CORRETA. Indicar cirurgia de urgência é a conduta apropriada. Neste cenário a avaliação clínica bate o olho e já aponta para intervenção: peritonite localizada em fossa ilíaca direita com distensão e sinais de íleo sugerem apendicite complicada ou outra causa cirúrgica que exige controle da fonte. A conduta prática é ressuscitar (hidratação venosa, correção eletrolítica), analgesia, antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro pré-operatória e levar para a sala de cirurgia para apendicectomia/abordagem necessária. A demora em operar aumenta risco de sepse, formação de abscesso difuso e necessidade de procedimentos mais complexos.

Alternativa D: INCORRETA. Colocar sonda nasogástrica e hidratar com observação por 24 horas pode ser aceitável em íleo adinâmico benígno ou dor abdominal inespecífica, mas é inapropriado frente a sinais de peritonite localizada e febre alta. Observar por 24 horas nesse contexto pode atrasar terapia definitiva e piorar o prognóstico. A sonda e a hidratação são medidas de suporte, não substituem indicação cirúrgica quando há sofrimento peritoneal.

Alternativa E: INCORRETA. Ultrassonografia e drenagem de abscesso são estratégias adequadas apenas quando existe abscesso intra-abdominal bem delimitado e paciente está hemodinamicamente estável; nesse caso, drenagem guiada pode ser alternativa à cirurgia imediata. Porém, no presente caso há peritonite franca e provável perfuração/complicação aguda, não um abscesso encapsulado. Assim, aguardar imagem e planejar drenagem percutânea seria insuficiente e arriscado.

Resposta: Alternativa C