Dica do autor: O ponto-chave aqui é diferenciar falha virológica por resistência viral de falha por baixa adesão. Quando o paciente mantém carga viral detectável e a genotipagem volta com cepas selvagens (sem mutações de resistência relevantes), o mais provável é que o vírus sensível esteja sendo exposto a níveis inadequados do fármaco — ou seja, o remédio não chega na hora/na dose certa. Nessa situação, a conduta não é trocar o esquema automaticamente; primeiro a gente tenta recuperar a adesão: identificar barreiras (efeitos colaterais, esquemas complexos, interações, acesso, uso de substâncias, saúde mental) e simplificar/tornar o regime mais tolerável. Enquanto isso, com CD4 igual a 63 células/mm3, o paciente está em risco claro de infecções oportunistas e precisa de profilaxia primária: TMP‑SMX para Pneumocystis jirovecii (e toxoplasmose se sorologia positiva), considerar profilaxia para Mycobacterium avium complex quando CD4 <50, e investigar tuberculose latente mesmo com PPD negativo (o PPD pode falhar com imunossupressão). Além disso, reforçar monitorização: repetir carga viral após intervenções de adesão, repetir genotipagem se persistir viremia apesar de boa adesão, e avaliar possíveis problemas de absorção ou interações medicamentosas.

Alternativa A: CORRETA. É a explicação clássica: cepas selvagens na genotipagem + viremia persistente = baixa adesão. O caminho é trabalhar adesão e iniciar profilaxia primária para oportunistas (ex.: TMP‑SMX para PCP; profilaxia para MAC se CD4 <50; avaliar necessidade de terapia preventiva para tuberculose). Trocar esquema só se houver evidência de resistência ou intolerância que não seja contornável.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de tumor não justifica, por si só, troca para drogas com maior barreira genética. Além disso, a genotipagem mostrou vírus sensível — se fosse falha por resistência, aí sim pensar em esquema com maior barreira. Primeiro passo é checar adesão e causas de falha farmacológica, não trocar o esquema automaticamente por causa do tumor.

Alternativa C: INCORRETA. Está certa ao dizer que não há resistência primária, mas a conclusão de ‘deve receber drogas mais potentes’ é precipitada. Trocar para drogas mais potentes sem corrigir adesão só aumenta risco de seleção de resistência. Imunização é importante em geral, mas não substitui a profilaxia imediata para infecções oportunistas quando o CD4 está tão baixo.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome da reconstituição imune ocorre após início ou recuperação rápida do sistema imune com queda da carga viral e aumento de CD4, causando inflamação contra patógenos preexistentes. Aqui a carga viral está alta e o CD4 baixo — não é IRIS. Terapia de resgate só é indicada se houver falha virológica com resistência documentada ou persistente apesar de boa adesão.

Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação automática de introduzir inibidor de protease apenas por ‘não tolerância’ presumida; além disso, o tratamento de tuberculose latente requer evidência ou forte suspeita (PPD negativo aqui, e PPD pode ser falso-negativo em imunossuprimidos). A prioridade é avaliar adesão, efeitos adversos reais e, simultaneamente, proteger o paciente com profilaxias apropriadas.

Resposta: Alternativa A