Dica do autor: O pulo do gato na investigação de infertilidade conjugal é seguir passos lógicos, econômicos e menos invasivos primeiro. Após 12 meses de tentativa (ou 6 meses se a mulher >35 anos), ambos os parceiros devem ser avaliados: confirmação de ovulação pela história e/ou testes simples, análise seminal reprodutível (idealmente duas amostras) e avaliação da permeabilidade tubária e da cavidade uterina. Em mulher jovem com ciclos regulares e sinais clínicos de ovulação preservada, a prioridade é verificar se as trompas estão pérvias — porque sem trompas funcionantes o encontro óvulo-espermatozoide fica comprometido e tratamentos como inseminação intrauterina ou indução de ovulação perdem sentido. A histerossalpingografia (HSG) é o exame inicial por ser menos invasivo, diagnóstico e às vezes terapêutico (pode desobstruir leves obstruções). A videolaparoscopia é reservada quando há suspeita clínica de endometriose, aderências, dor pélvica, ou HSG inconclusiva/alterada que demande intervenção cirúrgica. Quanto ao sêmen, 30% de progressivos é limítrofe; antes de pular para técnicas de alta complexidade, repete-se o espermograma, calcula-se o número total de espermatozoides móveis e contextualiza-se clinicamente. ICSI/IVF e tratamentos com gonadotrofinas são indicações precisas — não são o primeiro passo em casal jovem com ovulação aparentemente normal e parceira sem sinais de perda de reserva ovárica.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir videolaparoscopia como primeiro exame para avaliar permeabilidade tubária é troca de passo: a laparoscopia é invasiva e indicada quando há indicação terapêutica (endometriose suspeita, dor pélvica, necessidade de correção cirúrgica) ou HSG inconclusiva. Além disso, indicar inseminação intrauterina sem antes confirmar perfusão tubária por HSG e sem consolidar o aspecto seminal (repetição do espermograma e cálculo do total móvel) é precipitado. O caminho padrão é HSG primeiro, não laparoscopia direta.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever gonadotrofinas e já pular para fertilização in vitro não é conduta racional aqui. A paciente tem ciclos regulares (provavelmente ovulatória) e não há indicação imediata para estimulação com gonadotrofinas, que têm custo e riscos (hiperestimulação, múltplas). A FIV é reserva para situações como obstrução tubária bilateral documentada, falhas de tratamento menos invasivo ou causas masculinas severas — e antes de tudo precisa-se definir a permeabilidade tubária e confirmar o real quadro seminal.

Alternativa C: CORRETA. Realizar histerossalpingografia para definição da abordagem terapêutica é o procedimento mais adequado como próximo passo: é exame diagnóstico inicial para avaliar trompas e cavidade uterina, menos invasivo e de fácil acesso, que guia se o casal pode seguir para inseminação intrauterina/indução ovulatória ou se há indicação de intervenções cirúrgicas/IVF. Além disso, a HSG pode ser até parcialmente terapêutica. Paralelamente, deve-se repetir o espermograma e calcular o total móvel, mas a HSG é o teste-chave na mulher jovem com ciclos regulares e infertilidade há 2 anos.

Alternativa D: INCORRETA. Abordagem cirúrgica por videolaparoscopia seguida de conduta expectante por seis meses não segue a ordem lógica: operar sem confirmar indicação (por exemplo, obstrução tubária documentada ou endometriose significativa) expõe a paciente a riscos desnecessários. A conduta expectante só faz sentido se avaliações básicas estiverem dentro do esperado e o casal aceitar aguardar; aqui faltam informações adicionais e antes de cirurgia a HSG é o teste padrão.

Alternativa E: INCORRETA. Indicar ICSI por conta de um único achado de 30% de espermatozoides progressivos é precipitado. Primeiro, esse resultado é limítrofe e o espermograma deve ser repetido (pelo menos duas amostras), calculado o número total de espermatozoides móveis e avaliados outros parâmetros. ICSI é indicada em fator masculino severo, falhas de fertilização prévias ou em conjunto com FIV quando há indicação clara — não é o passo inicial numa avaliação de casal jovem com ovulação aparentemente preservada.

Resposta: Alternativa C