Dica do autor: O pulo do gato aqui é enxergar que temos um quadro clássico de anemia ferropriva crônica por perda digestiva: microcitose, hipocromia, RDW aumentado e trombocitose reativa. Em pacientes estáveis, sem sinais de choque ou isquemia miocárdica, a estratégia é restritiva quanto à transfusão — transfundir por sintoma, instabilidade hemodinâmica ou em indivíduos com comorbidades que não tolerem Hb baixa. Transfusões repetidas trazem riscos (reações, sobrecarga de ferro, imunomodulação) e ainda atrapalham a interpretação das provas de ferro, pois hemocomponentes aumentam ferritina sérica por semanas. O ideal é avaliar a ferrocinética (ferritina, saturação de transferrina, TIBC) e, confirmada a deficiência, iniciar reposição de ferro: via oral quando possível (preferir esquemas que maximizem absorção e tolerância) e via endovenosa quando houver intolerância, má-absorção, perda ativa intensa ou necessidade de reposição rápida. Paralelamente, investigar a causa do sangramento intestinal (colonoscopia, exames de imagem) — tratar a causa é que vai resolver o problema a longo prazo.

Alternativa A: INCORRETA. Transfundir 1 concentrado de hemácias (CH) só porque a Hb está baixa não é automático. Em paciente estável, sem taquicardia, hipotensão ou sinais de isquemia, segue-se estratégia restritiva — geralmente transfunde-se em Hb ≤7 g/dL em doente estável ou por sintomas/signos. Aqui a Hb é 6,7 g/dL, mas o paciente está compensado clinicamente; ainda assim, a decisão precisa pesar riscos/benefícios. Além disso, iniciar ácido fólico rotineiramente não é indicado a menos que haja evidência de macrocitose ou suspeita de aumento do turnover eritrocitário; no quadro típico de ferropriva microcítica, folato não é tratamento de escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar 2 CH é exagero para um paciente estável — duas unidades seriam desnecessárias e expõem a riscos adicionais. Iniciar reposição de ferro “imediatamente” sem checar ferrocinética até pode ser aceitável na prática (tratamento empírico) se houver forte suspeita de deficiência, mas num paciente com transfusões recentes (última há 45 dias) as provas podem estar alteradas; o correto é solicitar as provas e planejar reposição com base nelas e nas condições clínicas, ponderando via oral vs endovenosa.

Alternativa C: INCORRETA. Transfundir 1 CH antes de checar ferrocinética é uma má jogada: além de provavelmente desnecessária para um paciente estável, a transfusão vai confundir ainda mais os exames de ferro, dificultando o diagnóstico de certeza. Se precisar transfundir por instabilidade ou sintomas, faz-se; mas aqui o paciente está compensado, então não há indicação imediata para a unidade.

Alternativa D: CORRETA. Contraindicar transfusão naquele momento, solicitar ferrocinética e só então iniciar reposição de ferro é a conduta mais sensata. Ela respeita a estratégia restritiva de transfusão, evita exposição desnecessária a hemocomponentes e permite que a reposição (oral ou venosa) seja planejada conforme os achados — lembrando que transfusões prévias podem elevar ferritina e exigir interpretação cuidadosa. Não esquecer: investigar e tratar a fonte do sangramento é mandatório.

Resposta: Alternativa D