Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer hepatotoxicidade induzida por drogas antituberculose e agir rápido. Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida são as principais drogas hepatotóxicas do esquema básico; a pirazinamida é a que mais se associa a lesão hepática. Critérios práticos usados na clínica: suspender drogas quando as transaminases estiverem >5x o limite superior da normalidade (mesmo sem sintomas) ou >3x com sintomas hepatobiliares (náuseas, vômitos, anorexia, dor abdominal, icterícia). Fatores de risco como etilismo crônico, desnutrição e doença hepática pré-existente aumentam a probabilidade e a gravidade da lesão. Depois de suspender, aguarda-se a normalização ou redução importante das transaminases (idealmente <2x o limite ou retorno próximo ao basal) e então faz-se reintrodução sequencial, droga a droga, com monitorização laboratorial e clínica. A reintrodução costuma iniciar pela Rifampicina (menos hepatotóxica) ou, conforme protocolo local, por Rifampicina seguida de Isoniazida e por último Pirazinamida — que deve ser evitada enquanto houver dúvida sobre tolerância hepática. Se houver quadro grave (icterícia franca, coagulopatia, encefalopatia), encaminhar ao hepatologista e optar por esquemas não hepatotóxicos temporários. No fim das contas, o pulo do gato é parar cedo, monitorar e reintroduzir na ordem correta, sempre com vigilância estreita.

Alternativa A: CORRETA. Suspender o esquema é a conduta indicada: o paciente tem transaminases >5x o limite (AST ≈5,6×, ALT ≈6,7×) e sintomas digestivos, além de fatores de risco (alcoolismo, desnutrição). Após a queda das enzimas e resolução dos sintomas, reintroduz-se as drogas uma a uma, iniciando-se pela Rifampicina, seguido de Isoniazida e deixando a Pirazinamida por último, com monitorização laboratorial a cada poucos dias durante a reintrodução. Essa estratégia identifica o agente responsável e minimiza risco de nova lesão.

Alternativa B: INCORRETA. A simples troca do esquema por Estreptomicina + Etambutol pode ser considerada em casos que não toleram drogas hepatotóxicas por longo prazo, mas a atitude imediata correta é suspender o esquema e avaliar recuperação hepática; não se justifica reiniciar Rifampicina em dose menor sem testar tolerância. Além disso, estreptomicina tem efeitos adversos próprios (ototoxicidade, nefrotoxicidade) e não é primeira opção rotineira como substituição inicial sem planejamento. A reintrodução deve ser sequencial para identificar a droga causadora, e reduzir dose não é manobra suficiente nem recomendada como padrão.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender e substituir por Levofloxacino + Estreptomicina + Etambutol por 12 meses não é conduta inicial rotineira. Quinolonas (como levofloxacino) e estreptomicina entram em regimes alternativos quando há resistência ou intolerância permanente às hepatotóxicas, mas antes disso deve-se tentar reintrodução sequencial após normalização das enzimas. Além disso, instaurar esquema prolongado empiricamente traz riscos (toxicidade, seleção de resistência) e deve ser decidido caso a caso, preferencialmente com apoio do serviço de tuberculose.

Alternativa D: INCORRETA. Esperar apenas até as transaminases estarem duas vezes o normal é insuficiente neste caso, porque os níveis atuais superam 5× o normal e há sintomas — critérios que obrigam suspensão imediata. Reintroduzir iniciando-se pela Pirazinamida é um erro prático: a pirazinamida é a droga mais hepatotóxica e deve ser a última a ser reintroduzida (ou evitada) quando há suspeita de lesão hepática.

Resposta: Alternativa A