Dica do autor: Quando o paciente tem dor lombar de caráter inflamatório e testes como Schober e Patrick alterados, a suspeita clínica recai sobre acometimento da coluna axial e, em especial, das articulações sacroilíacas — cenário típico de espondiloartrite axial. Na fase inicial da doença, as radiografias podem ser normais porque as alterações inflamatórias precoces ocorrem na medula óssea e nas cartilagens, antes de haver erosão ou esclerose óssea visível no RX. A Ressonância Magnética (RM) é o exame mais sensível para detectar atividade inflamatória precoce (edema de medula óssea em sequência STIR/T2 com supressão de gordura) e também permite avaliar alterações crônicas (erosões, esclerose, anquilose). Importante: em pacientes em hemodiálise, o uso de meio de contraste à base de gadolínio merece cautela pela associação com fibrose sistêmica nefrogênica; felizmente, muitas vezes o diagnóstico de sacroilíte pode ser feito com sequências não contrastadas (STIR e T1), então o pulo do gato é pedir RM das articulações sacroilíacas com sequências específicas e evitar contraste desnecessário.

Alternativa A: INCORRETA. Artrografia é um exame invasivo que injeta contraste diretamente na articulação para avaliar a cavidade articular; tem indicação restrita (diagnóstico de lesões intra‑articulares específicas, avaliação de cartilagem em alguns casos) e não é usado rotineiramente para sacroilíacas ou para detectar inflamação medular precoce. Não é o exame de escolha frente a suspeita de sacroilíte inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassonografia é excelente para avaliar sinovites e entesites em articulações periféricas e tem utilidade em procedimentos guiados, mas é limitada para avaliar as articulações sacroilíacas e a medula óssea. Não detecta adequadamente edema de medula óssea, que é o principal sinal de atividade inflamatória precoce na sacroilíte; portanto não é a melhor escolha neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada é superior ao RX para demonstrar alterações estruturais ósseas (erosões, esclerose, calcificações) e é útil quando se quer avaliar detalhe anatômico ou alterações crônicas. Contudo, a TC é pouco sensível para detectar inflamação ativa precoce (edema de medula óssea), então, diante de radiografia normal e suspeita clínica de acometimento inflamatório inicial, a TC não é a melhor opção.

Alternativa D: CORRETA. Ressonância Nuclear Magnética é o exame de escolha para investigar suspeita de sacroilíte/espondiloartrite axial com RX normal, pois identifica edema de medula óssea (indicador de atividade inflamatória), sinovite, capsulite e alterações estruturais precoces. Em pacientes em hemodiálise, pedir RM sem contraste e com sequências STIR/T1 é uma estratégia segura e eficaz; se houver necessidade de contraste, deve‑se avaliar risco/benefício e tomar medidas para minimizar risco de fibrose sistêmica nefrogênica.

Resposta: Alternativa D