Dica do autor: Quando o paciente chega com febre, prostração e achado ecocardiográfico de vegetação valvar associado a sinais clínicos de insuficiência aórtica (pressão com ampla pressão de pulso), o diagnóstico mais provável é endocardite infecciosa aguda ou subaguda com comprometimento valvar importante. O pulo do gato é identificar rapidamente sinais de gravidade: insuficiência cardíaca por regurgitação valvar aguda, vegetações volumosas, embolias periféricas (lesões cutâneas tipo Janeway) e persistência de bacteremia. Nesses cenários, a conduta não se limita à antibioticoterapia empírica — é mandatório colhimento de múltiplas hemoculturas antes de antibioticoterapia e discussão precoce com cirurgia cardíaca quando há insuficiência cardíaca refratária, vegetação grande móvel ou comprometimento hemodinâmico. O tratamento empírico deve contemplar cobertura para Staphylococcus aureus resistente e sensível, estreptococos do grupo viridans e enterococos, ajustando conforme resultados de hemocultura e antibiograma. Por fim, a mortalidade da endocardite não é desprezível; mesmo com tratamento adequado continua alta, especialmente se houver complicações valvares e necessidade de cirurgia tardia.

Alternativa A: CORRETA. A presença de vegetação valvar associada a sinais clínicos de insuficiência aórtica (pressão com grande diferença entre sistólica e diastólica) e manifestações sistêmicas sugere lesão valvar significativa; quando há insuficiência cardíaca aguda ou risco de deterioração hemodinâmica por destruição valvar, a cirurgia cardíaca deve ser acionada precocemente. Contato com a equipe cirúrgica não significa operar todos os pacientes imediatamente, mas discutir o caso, monitorar e decidir janela cirúrgica — quanto mais cedo essa discussão, melhor para o desfecho.

Alternativa B: INCORRETA. Penicilina cristalina a 18 milhões U/dia é adequada para alguns quadros específicos por estreptococos sensíveis, mas não é o esquema empírico ideal para endocardite aguda suspeita com sinais de gravidade. O tratamento inicial, até resultados das hemoculturas, deve cobrir S. aureus (incluindo MRSA em áreas com prevalência), estreptococos e enterococos — tipicamente associação com vancomicina ± cefepime/aminoglicosídeo ou ceftriaxona dependendo do contexto. Portanto afirmar que o esquema inicial mais provável é apenas penicilina é equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Para o diagnóstico pela proposta de Duke são necessários critérios maiores (hemoculturas positivas para germes típicos; evidência de envolvimento endocárdico por imagem) e critérios menores (febre, fenómenos vasculares como lesões de Janeway, fenómenos imunes, preexistência de valvopatia, hemoculturas não qualificadas). No enunciado temos pelo menos um critério maior (ecocardiograma com vegetação). Não há informação sobre hemoculturas positivas. Mesmo com sinais cutâneos que podem ser fenômenos vasculares, isso constitui critério menor. Assim, não é correto dizer que há três critérios maiores.

Alternativa D: INCORRETA. Não se deve aguardar o resultado do exame bacterioscópico para iniciar antibioticoterapia quando o paciente está clinicamente grave; o correto é colher pelo menos três pares de hemoculturas com intervalos apropriados antes de iniciar os antibióticos e, então, começar terapia empírica dirigida ao espectro provável. Esperar o resultado da baciloscopia ou do identificador bacteriano atrasaria tratamento e pioraria prognóstico em casos de gravidade.

Alternativa E: INCORRETA. A mortalidade da endocardite infecciosa, especialmente quando há complicações como insuficiência cardíaca, embolização ou infecção por S. aureus, é significativamente maior que 5%. Mesmo com tratamento médico e cirúrgico adequados, a mortalidade pode variar de dois dígitos, dependendo do agente, comorbidades e atraso terapêutico.

Resposta: Alternativa A