Dica do autor: o paciente apresenta quadro de dor epigástrica recorrente, irradiada para dorso, com histórico de etilismo crônico desde a adolescência — um cenário altamente sugestivo de pancreatite crônica, mesmo na ausência de alterações à ultrassonografia..A dor pancreática típica é profunda, contínua, de forte intensidade, e frequentemente não aliviada com analgésicos comuns, sendo um dos sintomas mais debilitantes dessa condição.

A ultrassonografia abdominal, apesar de amplamente utilizada na prática, tem baixa sensibilidade para detectar alterações pancreáticas em fases iniciais ou intermediárias da doença. Por isso, o exame de escolha para investigação estrutural do pâncreas em casos como este é a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste, preferencialmente com protocolo específico para pâncreas (pancreatografia por TC). A TC permite avaliar:

• Calcificações pancreáticas;
• Dilatação do ducto pancreático;
• Atrofia do parênquima;
• Pseudocistos.

Em relação ao tratamento, a dor da pancreatite crônica pode ter componente neuropático, principalmente quando persistente e refratária. Nessas situações, o uso de antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, ou anticonvulsivantes, como gabapentina ou pregabalina, pode ser benéfico como adjuvante analgésico. A amitriptilina, em especial, é indicada como primeira opção em dor abdominal de origem funcional ou neuropática, mesmo em pacientes sem depressão.

Alternativa A: CORRETA. A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem mais indicado para avaliação inicial da pancreatite crônica, sendo superior à ultrassonografia neste contexto. O uso de amitriptilina está indicado como parte do manejo da dor crônica abdominal de origem pancreática, especialmente com possível componente neuropático.

Alternativa B: INCORRETA. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é um exame invasivo, reservado para intervenções terapêuticas (como drenagem de pseudocistos ou colocação de stents), e não é indicada para diagnóstico inicial da pancreatite crônica. O uso de gabapentina seria aceitável em manejo de dor, mas a indicação do exame torna essa alternativa incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. O ácido ursodesoxicólico é utilizado em doenças colestáticas, como colangite biliar primária, e não tem papel na pancreatite crônica. Além disso, a imagem sugerida (TC) está correta, mas associada a uma conduta que não se aplica ao caso clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o uso de enzimas pancreáticas possa ajudar na dor abdominal em alguns pacientes com insuficiência pancreática exócrina e redução do feedback do estímulo vagal, essa conduta é mais útil em pacientes com esteatorreia, perda de peso e disfunção digestiva evidente. Além disso, a CPRE não é exame inicial.

Resposta: Alternativa A

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