Dica do autor: A estenose aórtica é uma doença valvar progressiva que impõe uma obstrução fixa à ejeção ventricular esquerda. O coração responde com hipertrofia concêntrica para manter a pressão sistólica, mas isso eleva as pressões diastólicas do VE e reduz a complacência, explicando dispneia e intolerância ao esforço. Na prática clínica, existem critérios ecocardiográficos bem estabelecidos para classificar a gravidade: área valvar reduzida (≤1,0 cm²), velocidade máxima do jato transvalvar elevada (≥4,0 m/s) e gradiente médio aumentado (≥40 mmHg). O ponto-chave é que, uma vez que o paciente apresenta sintomas atribuíveis à estenose (angina ao esforço, síncope e/ou dispneia de esforço), a única terapia que altera prognóstico é a substituição da valva — seja por cirurgia convencional ou por via percutânea (TAVI), conforme avaliação multidisciplinar e risco cirúrgico. Tratamento farmacológico pode aliviar sintomas em curto prazo, mas não substitui a intervenção em doença valvar grave sintomática; além disso, alguns fármacos vasodilatadores podem precipitar hipotensão em estenose grave e devem ser usados com cautela. Exames complementares têm papel específico: ecocardiograma com dobutamina é útil para distinguir estenose verdadeira de pseudo‑estenose em pacientes com fração de ejeção reduzida e gradiente baixo; cateterismo coronariano costuma ser indicado como parte da avaliação pré‑operatória em pacientes com idade e fatores de risco para doença arterial coronariana, mas não substitui a indicação primária de troca valvar quando há sintomas e critérios de gravidade.

Alternativa A: INCORRETA. A proposta de iniciar diurético de alça, inibidor da ECA e nitrato como tratamento definitivo por suposta insuficiência cardíaca por aneurisma da aorta é equivocada. Em estenose aórtica grave, vasodilatadores (principalmente nitratos e, em certa medida, IECAs) podem reduzir precipitadamente a pré‑carga e a perfusão coronariana, ocasionando hipotensão sintomática; logo, não são a primeira escolha e devem ser usados com extrema cautela. Além disso, o foco terapêutico em estenose valvar grave sintomática é a substituição valvar, não apenas terapia clínica dirigida ao aneurisma, que aliás não foi demonstrado como causa principal dos sintomas. Diuréticos podem aliviar congestão, mas não substituem indicação cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. A infusão de dobutamina é um exame complementar indicado quando há suspeita de estenose aórtica de baixo débito e baixo gradiente com fração de ejeção reduzida, para diferenciar estenose verdadeira de pseudostenose e avaliar reserva contrátil. Não se utiliza dobutamina para avaliar “função diastólica” nem para ressaltar regurgitação aórtica. Assim, no contexto de um paciente com evidência ecocardiográfica de estenose grave com velocidades e gradientes altos, o dobutamina‑stresse não é necessário nem apropriado.

Alternativa C: INCORRETA. O cateterismo diagnóstico (coronariografia) tem papel importante na avaliação pré‑operatória, especialmente em homens com idade >40–50 anos ou na presença de fatores de risco para doença coronariana, porque permite planejar revascularização concomitante se houver doença coronária significativa. Porém, tratá‑la como passo diagnóstico/terapêutico inicial único por presumir “inegável” doença arterial coronariana é incorreto. A prioridade é avaliar para substituição valvar dada a estenose grave sintomática; a coronariografia é complementar e normalmente realizada na etapa pré‑operatória, não no lugar da indicação de troca valvar.

Alternativa D: CORRETA. Quando há estenose aórtica grave com sintomas compatíveis (angina, síncope, dispneia de esforço), a conduta indicada é proceder à avaliação do risco cirúrgico com vistas à substituição valvar. Esta é a única intervenção que melhora prognóstico e alivia de forma definitiva os sintomas. A forma de substituição (cirúrgica ou por TAVI) será decidida pela equipe multidisciplinar com base no risco cirúrgico, características anatômicas e comorbidades do paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir a sugestão de avaliação cirúrgica como se fosse alternativa distinta não altera o raciocínio: a indicação de troca valvar permanece correta, mas opções duplicadas ou propostas alternativas que não acrescentam informação técnica não são consideradas adequadas quando já se escolheu a melhor conduta. Em suma, a atitude correta é encaminhar à avaliação para substituição valvar, sem postergar por terapêuticas farmacológicas que não modificam o curso da valvopatia.

Resposta: Alternativa D