Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar o padrão clássico do sangramento anorretal: sangue vermelho vivo pós-evacuação e sem dor. Hemorroidas internas costumam sangrar brilhantemente ao esforço evacuatório porque estão acima da linha pectínea, onde a sensibilidade à dor é pobre. Elas podem ser palpadas ao toque retal como estruturas moles ou túrgidas, especialmente se volumosas ou em trombose/estrangulamento, mas muitas vezes não são visíveis na inspeção perianal quando não prolapsadas. Já as hemorroidas externas ficam abaixo da linha pectínea, são facilmente vistas/ palpadas na inspeção e são dolorosas quando trombosadas. Fissura anal provoca dor intensa durante e após a evacuação, geralmente com pequeno sangramento em gotas; o exame muitas vezes mostra fissura posterior ou anterior e espasmo do esfíncter. Abscesso anal apresenta dor intensa, sensibilidade localizada, sinais inflamatórios e frequentemente febre; sangramento isolado e recorrente por meses seria incomum. No fim das contas, bater o olho e saber: sangue vermelho vivo, indolor, sem lesão à inspeção e massa mole ao toque — favorece hemorroida interna.

Alternativa A: INCORRETA. Abscesso anal causa quadro doloroso agudo e localizado, com edema, rubor e calor na região perianal; o paciente costuma referir dor intensa, pior ao sentar e ao evacuar, e pode ter febre. Sangramento vermelho vivo crônico sem sinais inflamatórios não é característico de abscesso. Além disso, ao toque retal espera-se dor intensa e uma massa tensa/ fluctuante, não uma massa mole indolor. Portanto, composição clínica e evolução temporal não batem com abscesso.

Alternativa B: INCORRETA. (Fissura anal) A fissura causa dor intensa e espasmódica durante e após evacuação, frequentemente com sangramento em gotas na superfície do papel higiênico ou no bolo fecal. Ao exame, há frequentemente uma linha de defeito na margem anal e, cronicamente, um papilite sentinela; a inspeção costuma revelar a lesão. Neste caso o paciente nega dor à evacuação e não há alteração visível na inspeção, o que afasta fortemente fissura.

Alternativa C: INCORRETA. (Hemorroidas externas) Hemorroidas externas são abaixo da linha pectínea, tipicamente visíveis na inspeção como nódulos perianais quando prolapso ou trombosadas, e são dolorosas quando trombosadas. O enunciado descreve inspeção sem alterações e ausência de dor à evacuação, além de sangramento vivo pós-evacuação — quadro mais típico de hemorroidas internas. Ademais, hemorroida externa trombosada costuma ser dura e muito dolorosa, não “massa mole e dolorosa à palpação digital” sem sinais externos.

Alternativa D: CORRETA. (Hemorroidas internas) São a causa clássica de sangue vermelho vivo no final das evacuações, geralmente indolor. Podem não ser visíveis na inspeção quando não há prolapsos. No toque retal pode-se notar tumefação ou massa moles das almofadas hemorroidárias, especialmente em graus maiores; só quando há trombose ou estrangulamento a dor torna-se proeminente. A associação de sangramento brilhante, ausência de dor e inspeção normal é bastante sugestiva de hemorroida interna, justificando essa escolha como a mais provável.

Resposta: Alternativa D