Dica do autor: Hipocalemia persistente em paciente com hipertensão é o alerta vermelho para hiperaldosteronismo primário — pense nisso de cara. O pulo do gato é que a aldosterona em excesso causa retenção de sódio e perda de potássio pelos túbulos coletores, levando a hipertensão e hipocalemia. Antes de sair pedindo imagem das adrenais, o passo inicial é confirmar o desequilíbrio bioquímico: calcular a razão aldosterona plasmática/atividade de renina (RAP ou ARR). Esse teste de triagem é simples e sensível para detectar hiperaldosteronismo. Fique ligado: resultados falsamente alterados ocorrem por uso de medicamentos (diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio, IECA/BRAs, betabloqueadores, espironolactona), variação de potássio, posição do paciente e consumo de sódio; por isso, idealmente corrige-se interferências antes da dosagem ou ao menos interpreta-se com cautela. Se a razão estiver aumentada, confirma-se com teste confirmatório (teste de supressão salina, teste de fludrocortisona ou teste de captopril, conforme disponibilidade) antes de pedir imagem. A tomografia das adrenais só vem depois da confirmação bioquímica, para localizar a lesão (adenoma unilateral vs hiperplasia bilateral). Outros diagnósticos diferenciais (feocromocitoma, síndrome de Cushing, perdas urinárias de potássio) têm sinais e exames próprios e não são o primeiro passo quando há hipocalemia + hipertensão sustentada.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar urina de 24 horas para avaliar perdas urinárias de potássio e 17-cetosteroides não é o melhor primeiro passo. A perda urinária de potássio pode ser avaliada em casos específicos, mas não substitui a triagem para hiperaldosteronismo quando há hipertensão com hipocalemia. Já a dosagem de 17-cetosteroides urinários é um método antiquado e pouco específico para investigação de hipercortisolismo; não é indicada como exame inicial nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia computadorizada das adrenais não é o exame inicial. Imagem só tem sentido depois de confirmar bioquimicamente hiperaldosteronismo, porque achados incidentais são comuns e podem induzir a erro (adenomas não funcionantes, hiperplasia bilateral difícil de diferenciar). Se fizer imagem antes da confirmação, corre o risco de tratar uma lesão que não é a causa.

Alternativa C: CORRETA. Calcular a relação entre aldosterona plasmática e atividade de renina (RAP/ARR) é o passo seguinte adequado. É o teste de triagem para hiperaldosteronismo primário: aldosterona elevada com renina suprimida aumenta a razão e indica suspeita; confirma-se depois com teste de supressão. Lembre-se de avaliar e, se possível, corrigir interferentes (medicações, hipotensão ortostática, hipocalemia grave) e padronizar condições da coleta (posição, horário) para interpretação correta.

Alternativa D: INCORRETA. Dosagem de catecolaminas séricas/urina 24 h é indicada quando se suspeita feocromocitoma (crises paroxísticas, cefaleia intensa, sudorese, taquicardia, variação pressórica marcada). No quadro apresentado, a constância da hipertensão e a hipocalemia orientam muito mais para hiperaldosteronismo do que para feocromocitoma; assim, não é o próximo passo mais apropriado.

Resposta: Alternativa C