Dica do autor: O pulo do gato aqui é distinguir um derrame pleural parapneumônico simples de um complicado e reconhecer as implicações terapêuticas. Derrames parapneumônicos são exsudatos associados à pneumonia; na prática usamos razão proteína pleural/serum >0,5 e razão LDH pleural/serum >0,6 (ou LDH pleural acima de 2/3 do limite superior sérico) para caracterizar exsudato — o que já está presente neste caso. A predominância de polimorfonucleares, aspecto turvo e, sobretudo, pH pleural baixo (≤7,20) apontam para derrame complicado ou em evolução para empiema, mesmo com cultura negativa (muitos casos são negativos por uso prévio de ATB ou difícil cultura). Glucose pleural baixa e pH ácido refletem metabolismo bacteriano e inflamação intensa, indicando que o líquido não será resolvido só com antibiótico: é preciso drenagem. Em termos de cobertura antimicrobiana, em paciente clínico com pneumonia e derrame sintomático hospitalizado, a combinação de beta-lactâmico com atividade contra Streptococcus pneumoniae e bactérias anaeróbias (ex.: amox-clav) mais um macrolídeo (ou, como alternativa em monoterapia, uma fluoroquinolona respiratória em contextos apropriados) garante cobertura adequada. Tuberculose pleural costuma ter quadro subagudo, líquido com predomínio linfocitário e ADA elevada — não é o caso aqui. Resumindo: exsudato com pH 7,1 + predomínio PMN = parapneumônico complicado → ATB amplo + drenagem pleural.

Alternativa A: INCORRETA. Indica apenas macrolídio e drenagem. Macrolídeo isolado não cobre adequadamente os patógenos típicos do parapneumônico (especialmente anaeróbios e alguns pneumococos resistentes); além disso, o quadro tem sinais de derrame complicado (pH baixo), que exige drenagem + cobertura com beta-lactâmico que inclua amox‑clav ou cefalosporina + macrolídeo. Portanto, macrolídeo sozinho é insuficiente.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui está a cobertura antimicrobiana correta (amoxicilina‑clavulanato + macrolídeo), mas falta o passo crucial: drenagem torácica. Um derrame com pH 7,1 não regride só com antibiótico; manutenção do líquido favorece loculações, persistência de infecção e risco de empiema. Portanto, sem drenagem, a conduta está incompleta.

Alternativa C: CORRETA. Reúne os três pontos essenciais: diagnóstico de pneumonia com derrame pleural parapneumônico complicado (exsudato, predomínio de PMN, pH pleural ≤7,2) e conduta adequada — antibiótico com amoxicilina+clavulanato associado a macrolídeo (cobertura para pneumococos, H. influenzae, anaeróbios e atípicos) e drenagem torácica para esvaziar o espaço pleural. É a resposta que aborda tanto a terapia medicamentosa quanto a intervenção invasiva necessária.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose pleural costuma apresentar quadro subagudo, com líquido pleural límpido ou levemente turvo, predomínio linfocitário e ADA tipicamente elevada (>40–70 U/L dependendo do contexto). Aqui há predomínio polimorfonuclear, pH baixo, cultura negativa e ADA moderada (30 U/L), compatíveis com parapneumônico agudo, não com pleurite tuberculosa. O esquema RIPE não é indicado.

Resposta: Alternativa C