Dica do autor: Paragangliomas deriva dos paragangliós do eixo simpático e, quando funcionantes, secretam catecolaminas. O ponto-chave é que paragangliomas extra-adrenais (como os do mediastino posterior) geralmente não sintetizam adrenalina em quantidades relevantes, porque lhes falta a enzima feniletanolamina N-metiltransferase (PNMT) — a responsável por converter noradrenalina em adrenalina — cuja expressão é estimulada pelo cortisol suprarrenal. Ou seja: enquanto o feocromocitoma adrenal costuma elevar adrenalina e noradrenalina (e seus metabólitos), o paraganglioma extra-adrenal tende a liberar preferencialmente noradrenalina (e às vezes dopamina), com adrenalina frequentemente dentro da faixa normal. Na prática clínica, o pulo do gato é pedir metanefrinas plasmáticas (ou urinárias) e lembrar que VMA pode falhar em sensibilidade; bater o olho e saber que mediastino posterior funcional = aumento de noradrenalina, não de adrenalina.

Alternativa A: INCORRETA. Cortisol é um hormônio da zona fasciculada do córtex adrenal, não é produzido por tumores cromafins. A presença de um paraganglioma funcionante não significa produção de cortisol; em geral o cortisol plasmático fica normal, mas essa alternativa não responde à comparação com o feocromocitoma adrenal sobre catecolaminas. A questão mira níveis de catecolaminas/metabólitos, então citar cortisol é fora do alvo.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a pegada certa: paragangliomas extra-adrenais costumam apresentar nível sérico normal de adrenalina. Por quê? Porque a conversão de noradrenalina em adrenalina depende da PNMT, expressão que é majoritariamente estimulada pelo cortisol adrenal. Tumores fora da medula adrenal não dispõem desse ambiente enzimático, logo secretam preferencialmente noradrenalina (e/ou dopamina) e não adrenalina — portanto, adrenalina pode estar normal ou pouco alterada no sangue.

Alternativa C: INCORRETA. Noradrenalina costuma estar aumentada em paragangliomas funcionantes extra-adrenais. Essa é, aliás, a dica prática para diferenciar feocromocitoma adrenal (adrenalina + noradrenalina) de paraganglioma extra-adrenal (predomínio de noradrenalina). Portanto a alternativa está errada em afirmar que noradrenalina seria normal.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido vanililmandélico (VMA) é o produto final do catabolismo das catecolaminas e pode estar elevado, mas tem sensibilidade inferior às metanefrinas plasmáticas; além disso, seu nível não discrimina bem origem adrenal versus extra-adrenal. Em paragangliomas funcionantes frequentemente há elevação de metabólitos (especialmente normetanefrina), então afirmar que VMA seria normal comparado ao feocromocitoma é enganoso.

Resposta: Alternativa B