Dica do autor: A fibrilação atrial tem dois grandes pilares terapêuticos: prevenção de tromboembolismo e controle da arritmia, seja por controle de frequência, seja por controle de ritmo. Quando se opta por controle de ritmo, como no caso da questão, é preciso avaliar a segurança da cardioversão. A regra prática é simples: se a FA tem menos de 48 horas, a cardioversão pode ser realizada com maior segurança; se tem mais de 48 horas ou tempo de início incerto, deve-se anticoagular previamente por cerca de 3 semanas ou realizar ecocardiograma transesofágico para excluir trombo em átrio esquerdo antes da cardioversão. Após a cardioversão, mantém-se anticoagulação por 4 semanas, pois o átrio pode permanecer atordoado, mantendo risco pró-trombótico. Nesta questão, o paciente é jovem, não tem comorbidades, apresenta CHA₂DS₂-VA = 0 e provavelmente teve FA precipitada por álcool, contexto conhecido como “holiday heart syndrome”. Ainda assim, o quadro tem cerca de 1 semana de evolução. Além disso, o exame realizado foi ecocardiograma transtorácico, que avalia estrutura e função cardíaca, mas não é adequado para excluir trombo em apêndice atrial esquerdo. Portanto, como foi escolhida estratégia de controle de ritmo, a melhor conduta no momento é iniciar rivaroxabana antes da cardioversão, a menos que se opte por realizar cardioversão guiada por ecocardiograma transesofágico.

Alternativa A: INCORRETA. A propafenona é um antiarrítmico da classe IC e pode ser usada para reversão farmacológica da fibrilação atrial em pacientes sem cardiopatia estrutural, como sugere o ecocardiograma transtorácico normal. Porém, o problema da questão não é escolher o antiarrítmico; é o tempo de evolução da FA. Como os sintomas começaram há cerca de 1 semana, não se deve fazer cardioversão química imediata sem anticoagulação prévia ou sem exclusão de trombo por ecocardiograma transesofágico. O ecocardiograma transtorácico normal não resolve essa dúvida.

Alternativa B: INCORRETA. A amiodarona intravenosa também pode reverter a fibrilação atrial, mas não é a melhor conduta neste momento. O paciente está estável, assintomático e sem sinais de cardiopatia estrutural. Além disso, como a FA tem mais de 48 horas, a reversão farmacológica poderia restaurar o ritmo sinusal sem proteção adequada contra tromboembolismo. Antes de qualquer cardioversão, seja elétrica ou química, deve-se garantir anticoagulação adequada ou afastar trombo por ecocardiograma transesofágico.

Alternativa C: INCORRETA. A cardioversão elétrica sincronizada imediata é indicada quando há instabilidade hemodinâmica, como choque, hipotensão, isquemia, edema agudo de pulmão ou rebaixamento do nível de consciência atribuível à arritmia. Aqui, o paciente está estável e assintomático no momento. Além disso, como a FA tem aproximadamente 1 semana de evolução, a cardioversão elétrica não deve ser realizada imediatamente apenas com ecocardiograma transtorácico normal. Para cardioversão segura, seria necessário anticoagular antes ou realizar ecocardiograma transesofágico para excluir trombo.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a melhor resposta. O paciente tem fibrilação atrial com cerca de 1 semana de evolução e foi escolhida a estratégia de controle de ritmo. Como a arritmia dura mais de 48 horas, a conduta mais adequada no momento é iniciar anticoagulação oral, e a rivaroxabana é uma opção válida. Note que ele tem CHA₂DS₂-VA= 0, portanto não há indicação obrigatória de anticoagulação crônica indefinida pelo risco basal. Aqui, a anticoagulação é indicada pelo contexto de cardioversão planejada em FA com duração maior que 48 horas. O ecocardiograma transtorácico normal mostra ausência de cardiopatia estrutural evidente, mas não substitui o transesofágico para excluir trombo atrial. Em resumo: ele fará 3 semanas de anticoagulante, cardioverterá, fará 4 semanas a mais de anticoagulante e após isso, se não houver intercorrências, interromperá

Alternativa E: INCORRETA. O AAS não é indicado para prevenção de tromboembolismo na fibrilação atrial. Ele não substitui anticoagulantes orais e não deve ser usado como preparo para cardioversão. Quando há necessidade de proteção tromboembólica no contexto de FA com mais de 48 horas e plano de controle de ritmo, deve-se usar anticoagulante oral adequado, como rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, edoxabana ou varfarina, conforme o caso.

Resposta: Alternativa D